Código: PM03.

02-GAMAC-FMT-01
FORMATO - ANEXO 10
Versión: 3
DECLARACIÓN JURADA - FFAA Y PNP - TARJETA DE PROPIEDAD DE Fecha de aprobación: 29/05/2018
ARMA DE FUEGO - GAMAC - LICENCIAS Página: 1 de 1

I. DATOS DEL DECLARANTE

APELLIDOS:

NOMBRES:

GRADO:

DNI: CIP:

N° DE CAF/LICENCIA:

INSTITUCION A LA QUE
PNP MGP EP FAP
PERTENECE:

UNIDAD DONDE LABORA:

SITUACION: EN ACTIVIDAD EN RETIRO EN DISPONIBILIDAD

II. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

AV. CALLE JR. PASAJE N° DPTO. MZ. LT. URB.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO

TELEFONO TELEFONO FIJO

III. DECLARACIÓN

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):

Si No

* Que el arma de fuego por la cual solicito la emisión de tarjeta de propiedad ES DE PROPIEDAD DEL ESTADO.

*Que cumplo con lo establecido en el Artículo N°7 de la Ley 30299 y su Reglamento.

*Que el arma de fuego es de mi propiedad y uso particular.

*Que he pasado a la situación de retiro por Medida Disiplinaria, por hechos imputados legalmente como delitos dolosos o por sentencia
judicial condenatoria, consentida y ejecutoriada.

*Que las caracteristicas de mi arma son:

Tipo:

Serie:

Marca:

Modelo:

Calibre:

*Que la procedencia de mi arma de fuego deviene de:

Programa de Adquisición Transferencia entre Por venta interna de Compra venta en casa
Institucional miembros de la PNP y FFAA armamento dado de baja comercial

Compra venta en Por adjudicación en venta al

Por donación u obsequio Por herencia
institutos de las FFAA. pasar a la situación de retiro

Transferencia de Per.
*Que tengo o tuve _____ años _____ meses y ____ días de servicios efectivos prestados a la institución natural ó jurídica

MARCAR CON UNA "X" LA MODALIDAD SOLICITADA

DEFENSA PERSONAL CAZA DEPORTE Y TIRO RECREATIVO COLECCIÓN

Notas:
Conforme al numeral 33.3 del artículo 33° del TUO la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la
exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer
a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los
supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE