Manejo de Lesión Cerebral Traumática Severa en Pediatría

Evidencia El LCR en el caso del traumatismo no juega un papel tan

predominante, porque es algo constante, más que
producirse en mayor cantidad, el edema cerebral o el
desplazamiento por una lesión ocupativa, son los que
hacen que este compartimiento se comprima y de alguna
forma incrementa la complace, para poder permitir que
cualquiera de los otros dos componentes ocupen su
espacio físico.
La presión de perfusión cerebral va a variar con la
edad, pero se calcula en base a la presión arterial
media y la presión intracraneana.

• Flujo sanguíneo cerebral: Depende de:

o Presión arterial cerebral
o Presión intracerebral
o Resistencia vascular cerebral
• Presión de perfusión cerebral: Varia con la edad
y depende de:
o Presión arterial media
o Presión intracerebral
• Otros factores
o Autorregulación cerebral.
El cerebro es uno de los órganos que tienen
Esta presentación se basa en estas dos guías; el consenso esa capacidad de autorregulación
del 2019 (que es el más actual) y el de la Federación (autorregulación cerebral), que solamente se
de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ambos son como vera alterada en situaciones extremas,
complementarios, sin embargo, el que es (Cuando la PaO2 por debajo de 50 o la
internacionalmente aceptado como consenso es el del PaCO2 por arriba de 45 o debajo de 35) y
2019. esta autorregulación cerebral en base a su
flujo sanguíneo cerebral es la que nos puede
Fisiopatología
producir alteraciones con relación al grado
Circulación Cerebral de edema cerebral que pueden presentar
estos pacientes por oligohemia o hiperemia,
𝑃𝐴𝐶 − 𝑃𝐼𝐶 es decir por un flujo aumentado o un flujo
𝑭𝑺𝑪 = disminuido a nivel cerebral y esto va a
𝑅𝑉𝐶
depender de cual sea la causa por la cual se
𝑷𝑪𝑪 = 𝑃𝐴𝑀 − 𝑃𝐼𝐶 esta presentando este edema cerebral
La bóveda craneana es una estructura que esta cerrada, fisiopatológicamente.
en el paciente pediátrico menor de 18 meses, a pesar o PaO2 → ˂ 50 mmHg
de que tiene las fontanelas abiertas, que están o PaCO2:
permeables, se considera un compartimiento cerrado, es ▪ ↑ 1 mmHg = FSC ↑ 3%
decir, el hecho de que un niño tenga fontanelas, si es ▪ TEC → 4-5 días
necesario no lo va a librar de que tenga una *Es importante que conozcan estos conceptos.
craneotomía, porque no se considera algo suficiente
para el manejo en TEC grave. Entonces sabemos que la
vasculatura cerebral va
Entonces, ese continente va a ser utilizado por tres a responder mas a CO2
componentes; materia cerebral, LCR y flujo sanguíneo que a O2
(arterial y venoso). Por lo tanto, la presión intracraneana
va a estar determinada por un equilibrio entre estos tres Entonces, cuando un
componentes. paciente tiene una
concentración de CO2
La realidad es que hay muy poca permisibilidad y una elevada eso va a
vez que se presenta variación en cualquiera de estos producir una
tres componentes, ya sea porque se presenta edema vasoconstricción muy
cerebral, por una lesión ocupativa (hematoma).
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importante a nivel cerebral y cuando el CO2 está por • Lesión Secundaria:

debajo de 30 va a producir una vasodilatación o Alteraciones Bioquímicas, celulares y
importante. metabólicos
Lo que veíamos de regulación se va a perder en los o ↓ FSC
extremos, es decir, cuando esta por debajo de 50 mmHg o Neurotransmisores: Act, Glu y Asp → Daño
o por encima de 150 mmHg. La PAM en combinación con neuronal → Va a terminar produciendo
la alteración de la concentración de CO2, el flujo necrosis
sanguíneo se va a ver alterado. o Inflamación: 24 – 72 horas → En las
El cerebro va a hacer todo lo posible por tratar de primeras 72 hrs el paciente tiene mayor
mantener el flujo sanguíneo constante hasta que llega riesgo de edema cerebral.
ese momento en los extremos por debajo de 50 o por o Edema vasogénico – citotóxico Son las 2
arriba de 150 que se pierde y el cerebro ya no tiene etiologías de edemas que pueden presentar
esa capacidad de autorregularse y es el momento en estos pacientes y dependiendo del tipo de
que los niños presentan un riesgo elevado de caer en lesión expresen, es diferente un paciente con
muerte cerebral por hipoperfusión cerebral. un TEC sin una lesión vascular a un paciente
que presente una lesión vascular y forma una
colección intracraneana con un hematoma
epidural, subdural o contusiones
hemorrágicas.
Entonces todos los esfuerzos terapéuticos que vamos a
hacer van estar encaminados a lo que es la lesión
secundaria, tratando de evitar al máximo los efectos
adversos y las secuelas que pudiera llegar a presentar
estos pacientes.

Lesión Cerebral
Fisiopatológicamente una vez que se presenta el trauma
se va a presentar:
• Lesión Primaria: Por esta lesión nosotros no Entonces vamos a tratar de mantener una constante
tenemos nada que hacer, esta se establece en el entre la presión intracraneana y el flujo sanguíneo
minuto en que ocurre le traumatismo y va a cerebral.
presentar zona de penumbra y lesión axonal
difusa.
Presión Intracerebral (PIC)
o Zona de penumbra → No hay forma de • Principio de Monro Kellie
revertir o Volumen venoso
o Imposible revertir → La zona que está o Volumen arterial
dañada es imposible recuperarla pero sí o LCR
nosotros no intervenimos y la lesión es grave
o Cerebro
esa lesión primaria puede evolucionar a
lesión secundaria
o Lesión axonal difusa
▪ I - IV

2
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Como habíamos visto al principio la bóveda craneana
tiene 3 componentes el volumen sanguíneo (venoso y
arterial), LCR y el cerebro, las constantes que se
mantienen entre estos 3 van a hacer que se mantenga
la presión intracraneana y el flujo sanguíneo cerebral
constante, cuando cualquiera de estos volúmenes se
altera como en el 2 cuadrito (barra PIC normal
compensada), por un efecto de masa como en el TEC
asociado a un hematoma epidural (lo más clásico en los
pacientes pediátricos), no hay forma que la bóveda
craneana crezca , entonces se limita el contenido venoso
y del LCR para dar espacio a esa masa y que la PIC se
mantenga constante, pero esto tiene un límite; si esa
masa continua creciendo de forma exponencial el
contenido venoso y de LCR pueden seguir permitiendo
que ocupe el espacio pero esto va a tener un precio va
a disminuir el flujo sanguíneo cerebral la PIC se va a
disparar y cuando la PIC llega por arriba de 20 mmHg,
y se eleva exponencialmente, el riesgo de muerte
cerebral de estos pacientes va a incrementar y esto se
establece en cuestión de minutos. Un paciente con estas
características, el cual ya perdió la capacidad de
autorregulación tenemos un máximo de 1 hora para
restablecer estas constantes, donde la PIC va por
debajo de 20 mmHg, reestablecer el flujo sanguíneo
cerebral y tratar de evitar todos los componentes de la
lesión secundaria que se pueden presentar.
Esto es el Principio de Monro Kelle, el cual se
esquematiza que una vez perdida esta homeostasis de
los contenidos conforme va incrementando va perdiendo
la capacidad de autorregulación y finalmente esto se
convierte en un ciclo vicioso, en el cual hay aumento de
la PIC, esto va a disminuir la presión de perfusión
cerebral (PPC), esto produce isquemia y la isquemia
3
produce un aumento del edema y si no intervenimos
para eliminar este componente, se convierte en este
circulo vicioso tan importante que el paciente llega a
muerte cerebral.
Esta es una representación esquemática de que es lo que
sucede una vez que la PIC incrementa por arriba de los
20mmHg y se pierde la capacidad de autorregulación
hasta que se llega a un flujo sanguíneo cerebral 0 y ese
flujo sanguíneo cerebral 0 va a producir un incremento
en el edema cerebral y el edema finalmente va a
terminar disminuyendo la PPC que lleva a un estado de
necrosis y muerte cerebral.
Manejo Sistemático (ABC)
Para dar atención a todas estas lesiones se estableció el
manejo sistemático para delimitar los efectos adversos,
¿Durante cuánto tiempo vamos a establecer estas
medidas? Dentro de las primeras 72 hrs, que era el
periodo de mayor factor de riesgo para edema
cerebral.
Entonces de forma inicial debemos hacer el ABC,
estabilizar la columna cervical, collarín hasta que se
descarte lesión cervical.
• Manejo avanzado de la vía aérea:
o Disminución del nivel de conciencia (GCS
≤8, o caída rápida
→ Un GCS menor a 8 pts nos indica que es
grave y lo tenemos que intervenir
independientemente que ese paciente
mantenga una ventilación porque ese
paciente eventualmente perderá la
capacidad de respiración espontánea y
tenemos que hacer lo que se llama protección
de la vía aérea. Esto quiere decir que todo
paciente que llega con antecedente de
traumatismo craneal que tiene menos de 8,
va a terminar con insuficiencia respiratoria
de manera inicial que va a producir
inestabilidad hemodinámica, por lo que se
debe intubar
o Signos de insuficiencia respiratoria
o Inestabilidad hemodinámica
• La hiperventilación (PaCO2 ˂ 35 mmHg) puede
causar isquemia cerebral como resultado de la
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disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Monitoreo EtCO2 para PaCO2 entre 35-40
mmHg
La hiperventilación se puede hacer, pero es una
medida de resolución de crisis, pero no es algo que
vayamos a establecer como parte del manejo de
mantenimiento. Entonces, una vez intubado el
paciente, tenemos que mantenerlo normocapnio,
mediante la monitorización del CO2, tiene que
tener un CO entre 35 y 40 mmHg, nunca por
debajo de 30 por el riesgo de isquemia.
• Instalar 2 vías venosas periféricas. En caso de
shock hipovolémico utilizar soluciones
isotónicas para el manejo. NO hipotónicas por
riesgo de edema cerebral.
Se utilizan Bolos de 20 ml/kg de ringer lactato o
cristaloide y en caso de que haya una
inestabilidad hemodinámica es importante evitar
la hipotensión en estos pacientes, porque el edema
cerebral produce una tras mesa en la PPC esta
produciendo una disminución del flujo sanguíneo
cerebral, si a eso le agregamos hipotensión la
perfusión cerebral que se va a estar presentando
va a estar todavía mas deficiente y el riesgo de
muerte cerebral incrementa exponencialmente.
Entonces en caso de que al momento de que
nosotros intentamos mejor esto de forma habitual
con hasta 3 bolos de solución cristaloide no mejora
esta indicado el inicio de fármacos vasoactivos
para mejor esa presión de perfusión cerebral.
• PAS por encima del quinto percentil para la
edad. Evitar hipotensión
• Posterior a la estabilización de paciente critico:
o Monitorización de signos vitales
o Historia clínica
o Signos de HIC → Buscamos la triada clásica
o triada de Cushing: paciente con
hipertensión, comienza con bradicardia y
tiene alteraciones en el patrón ventilatorio
asociado a alteraciones pupilares
(anisocoria, miosis o midriasis) que nos
hablan de focalización, este paciente
requiere evaluación neurológica inmediata.
o Evaluación neurológica
o Pruebas de imagen: TAC cerebro, columna
cervical. Otras pruebas según sospecha
clínica.
Cada vez que hacemos ABC debemos
documentar el grado de lesión que tiene este
paciente y la única forma de hacerlo es
mediante una TAC Simple con ventana ósea
de cráneo. Con la TAC debemos determinar
el origen del deterioro neurológico que
presenta nuestro paciente, si tiene una lesión
4
ocupativa que requiera drenaje, si solamente
son datos de lesión axonal difusa o ya
presenta datos de un edema cerebral
importante, aunque no tenga una colección
intracraneana que se deba drenar, que
requiera un manejo más intenso.
o Exámenes de laboratorio: HGT, grupo
sanguíneo, GSA*, Perfil hematológico, ELP*,
Transaminasas*, Sedimento urinario,
Pruebas de coagulación.
*Son importantes porque nuestras
intervenciones van a tener efectos
secundarios en estos niveles y vamos a tener
que estar monitorizándolos regularmente por
los posibles efectos adversos que podamos
presentar.
Algoritmo de Manejo (2019)
Se dividió en varios puntos lo que era el cuidado básico
(que ya vimos) y el manejo según el sitio de herniación
que podía ser desde la necesidad de un drenaje de una
colección intracraneana hasta comenzar lo que son las
terapias de 1 línea para el manejo de PIC.
• Cuidados basales
• Manejo según herniación
• Terapia de Primera Línea:
o Manejo según PIC
o Manejo según PPC
o Manejo según PbrO2
• Terapia de Segunda Línea:
o Neurocirugía
o Barbitúricos
o Hipotermia moderada tardía
o Hipoventilación + hiperosmolar
• Monitoreo avanzado → Para determinar la
efectividad de cada una de estas terapias y en
base a esto, poder determinar en que momento se
pueden retirar.
Pese a que esta mas o menos estandarizado en
que momento se pueden retirar, pero la colocación
de un captor de PIC es el que nos da mayor
certeza con relación a como están resultando las
medidas que vamos implementando.
• Retiro de terapias
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Herniación
• Signos y síntomas de herniación:
o Dilatación pupilar
o Bradicardia
o Nistagmo
o Hipertensión → Recuerden la triada de
Cushing)
o Debilidad unilateral o bilateral
o Hemiplejia
o Respuestas motoras inapropiadas a un
estímulo doloroso
o Postura de decorticación*
o Postura de descerebración*
*En caso de presentación nos hablaría de
una puntación de escala de Glasgow
extremadamente baja con perdida
prácticamente de la función cerebral.
• Emergencia médica
o Independiente de la medición PIC
*Las pupilas son las que nos ayudaran a monitorizar al
paciente, independiente de que el paciente este
intubado, sedado y con analgésicos, lo que hace que
muchas de estas respuestas sean difíciles de valorar,
pero las pupilas siempre serán un indicador muy
importante, junto con la FC y la PA, para poder
determinar si las intervenciones que estamos haciendo
5
para el manejo de la PIC son adecuadas (forma
indirecta). Si tenemos un captor de PIC, todo esto se hace
de una forma más objetiva. La mejoría de estos
parámetros debe ir de la mano con un nivel de PIC bajo
Manejo de la Herniación
• Hiperventilación manual FIO2 100% → Revertir
dilatación pupilar
Es el único momento en que se permite hacer
hiperventilación porque es algo transitorio en lo
que se establecen las otras medidas, el objetivo
de esto es mantener un CO2 entre 30-35mmHG
que nos permite ver la capacidad de respuesta a
la regulación de CO2 la PPC con esto se puede
que las pupilas reviertan.
• Manitol 0,5-1mg/kg o suero salino hipertónico
3% 1-3 ml/kg por 10 minutos
En el paciente pediátrico se prefiere el uso de
solución salina hipertónica y lo utilizamos en bolos
de 1-3 ml/kg en 1 a 10 min, los mejores efectos
en relación al uso de suero hipertónico se han visto
cuando se administra un total de 5 -10 ml/Kg de
peso.
• Si paciente tiene drenaje ventricular externo
debe abrirse para obtener drenaje continuo
Si este permite el drenaje de LCR, es decir, se
puede extraer y en base a esto ver como se va
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modificando la PIC como manejo de 1 línea, en
caso de que esto no sea suficiente podemos utilizar
otras medidas.
TAC+ Evaluación neurocirugía
Preparación de suero hipertónico
Aquí estamos ejemplificando como se hace la
recomendación en la guía de la preparación de la
solución salina al 3%, la solución salina al 3%, lo que les
debe quedar que la concentración de sodio que debe
tener cada mililitro es de 0.5 miliequivalentes. Es decir,
que tanto sodio necesitamos para poder nosotros llegar
a la concentración de punto miliequivalentes por litro,
eso va a depender del tipo de sodio con el que nosotros
contemos, normalmente aquí en el hospital tenemos 2
tipos de soluciones para utilizar que es el sodio salino al
0.9 % y el concentrado de sodio al 10%. Nosotros, en
la práctica mezclamos 300 ml del concentrado de sodio
al 10% con 700 mililitros de agua bidestilada y esa es
la forma mas practica de poder hacer esta
concentración. Entonces si se dan cuanta solo hay que
6
hacer la regla de 3 dependiendo de la base de
concentraciones de sodio que se tienen.
Cuidados Basales
Analgesia y sedación
• El uso apropiado de la analgesia/sedación mitiga
la discronía ventilador-paciente
• BNM pueden reducir el PIC al optimizar la
interacción paciente – ventilador o prevenir
temblores
• Nivel III: Para control PIC. Fuerza de la
recomendación: Débil.
1.- Se sugiere evitar la administración en bolo
de Midazolam/Fentanilo durante crisis de PIC
debido a riesgo de perfusión cerebral
2.- En ausencia de resultados, las indicaciones
específicas, elección y dosis es resorte del
médico tratante.
3.- No se recomienda la infusión continúa
prolongada de Propofol para la sedación o
tratamiento de HTIC
Combinación de benzodiacepinas – opiáceos
Terapia sedante – analgesia inicial
El paciente debe estar tranquilo un paciente agitado
que esta en VM y que este peleando con el ventilador,
todo esfuerzo que haga o si presenta tos, va a
incrementar la PIC y va a ser grave, aunque sea
temporal, entonces analgesia y sedación va a permitir
una mejor interacción y un mejor control de la PIC.
El uso bolo de Midazolam/Fentanilo asociado a
hiperventilación y uso de soluciones hipertónicas en bolo
ayuda a mejorar transitoriamente, a disminuir la PIC de
forma aguda y revertir los datos de herniación. Estos
medicamentos no se utilizan solo en bolos, se van a
utilizar en infusión continua durante todo el tratamiento
de estos pacientes para evitar que existan esos periodos
en que los pacientes presentan alteración psicomotriz y
presentan esos picos de elevación y estabilización de
PIC.
Entonces lo que hacemos es sedarlos, ponerles una
buena analgesia y en casos especiales si es necesario
relajación neuromuscular durante 24-48 e incluso 72 hrs
para evitar que el paciente este presentando
alteraciones en sincronía con la ventilación o este
tosiendo.
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Ventilación mecánica controlada
• Paciente con TEC grave → protección de la vía
aérea con VM
• Hiperventilación → vasoconstricción cerebral
• Nivel III: Fuerza de recomendación: Débil
o Hiperventilación → No antes de 48hrs.
(PaCO2 <30 mmHg)
o Hiperventilación → Evaluación de Isquemia
(Neuro motorización)
Objetivo PaO2 → 90 -100 mmHg
Si para esto necesitamos aportar una FiO2 por arriba
del 21% no importa, a diferencia de los pacientes
pediátricos muy muy extremos (RN, neonatos extremos)
que tienen riesgo mayor concentración de hacer
displasia o adenopatía, estos pacientes ya no tienen
ningún riesgo y es seguro usarla hasta el 60%, si la
PaO2 se mantiene por debajo de 100, no nos asegura
una buena oxigenación a nivel cerebral.
Objetivo PaCO2 → 35 – 40 mmHg
Como veremos, en una 2º línea se permite disminuir la
CO2 hasta un 30 mmHg (nunca menos) porque la
regulación vascular pude llevarnos a una isquemia muy
muy importante. Pero de forma inicial, en el paciente
que responde a la 1º línea, el objetivo es mantenerlo
entre 35 - 40mmHg. Si tenemos una PIC por debajo de
20 mmHg con un CO2 entre 35-45 mmHg quiere decir
que la oxigenación esta siendo adecuada. No así, si el
paciente presenta PIC por arriba de 20 a pesar de todo
lo que hemos hecho (sedación, anestesia, bolo de sodio
hipertónico, hiperventilación de forma aguda), aquí se
permitirá disminuir un poco más la concentración, pero
todavía tenemos mas alternativas independientemente
de la PIC.
Normotermia
• Hipertermia → Malos resultados, evitarla. Sin
embargo, no hay estudios sobre la influencia de
hipertermia en los resultados en niños
• Fuerza de la recomendación: Moderada
o Nivel II: Para mejorar resultados generales
→ Hipotermia profiláctica moderada, no se
recomienda sobre la normotermia.
o Nivel III: Para control PIC → Se sugiere
hipotermia moderada
Normotermia
>35 - <38°C
7
Algo supremamente importante es que estos pacientes
no pueden tener fiebre, ya que es un factor que influye
en no poder controlar la PIC y presenta malos resultados
cuando no se controla. Lo ideal es mantener entre 36-
37 ºC.
Para mejorar estos resultados, en algunas ocasiones se
ha estudiado (como parte del manejo de 2 línea), utilizar
la hipotermia que ya no esta tan indicada salvo para
ciertos momentos en los que el tto está siendo refractario
a todo lo que estamos haciendo, se podría sugerir una
hipotermia moderada pero NUNCA hipertermia. A estos
pacientes les recetamos de forma inicial paracetamol
para tratar de mantener normotermia y establecer que
no estén infectados, si están infectados le damos tto
antibiótico.
Volumen intravascular
• Vigilancia: Monitoreo de PVC, evaluación de
diuresis, UN, Creatinina, examen clínico.
• Objetivos basales: Normonatremia,
normoglucemia y Alimentación precoz
Normovolemia: requiere ≥75 % de líquidos de
mantenimiento y con diuresis >1 m/kg/h.
El objetivo es una diuresis de 0.5 a un 1 mL/kg/H. Esto
va a depender de la edad, en niños muy pequeñitos
menores de 10 kilos, lo ideal es que sean 1 ml/kg/h y
los mayores de 10 kilos entre 0.5 y 1mL/kg/h es
adecuada para saber que no le estamos deshidratando
ni sobrehidratando.
Prescripción inicial de líquidos: se apoya uso de SF
normal + dextrosa 5%
Aquí a diferencia de lo anterior, se propone usar
soluciones glucosas al 5 %, lo único que tenemos si es
que el aporte se va a restringir a un 75% porque
seguramente este tipo de paciente va requerir alguna
terapia osmolar o aporte de volumen de alguna otra
forma. Y, una de las cosas importantes es NO sobre
hidratar a estos pacientes.
Normoglicemia: Hasta 180 mg/dL en 2 mediciones
consecutivas → Si está por arriba usamos insulina
Soporte nutricional antes de las 72 hrs → De
preferencia enteral
Normonatremia: límite inferior 140 mEq/L y superior
de 150 mEq/L.C
Cuando no la tenemos con bomba de infusión continua
usamos soluciones hipertónicas.
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Hemoglobina / Posición Cefálica
Neutral
• Hemoglobina
• Objetivo TEC grave pediátrico
o Hb> 7g/dL → Siempre
o Hto 21%
• Posición cefálica neutral
o El ángulo de elevación de cabecera desde 0º
hasta 45º
▪ Cabecera a 30º → para facilitar el
retorno venoso del flujo cerebral
Coagulopatías asociadas
• Coagulopatía:
o Plaquetas <100.000 /mm3
o INR>1,2
o TTPA >36 seg.
• Se recomienda tratamiento de variables de
coagulación anormales antes de la inserción de
monitores PIC o PbrO2.
• INR < o = 1,6 complicaciones hemorrágicas
poco frecuentes
• En Craniectomía descompresiva, INR 1.36
±0.13 se asoció a > pérdida de sangre
intraoperatorio vs 1.17±0.11.
Se recomienda el tratamiento solo en sangrado
activo
Fármacos Antiepilépticos y EEGc
• SPT: Aparición temprana dentro de los 7 días de
la lesión, tardío >8 días de recuperación.
Actualmente se acepta el uso profiláctico de
fenitoína para tratar de prevenir la aparición de
crisis convulsiva de inicio temprano, el uso de la
fenitoína no va a prevenir la aparición de crisis
convulsivas tardías y la indicación es usarla
durante 7 días (presente o no convulsiones). Al 7mo
día se elimina la fenitoína, si presentó crisis
convulsivas es necesario hacerle un
electroencefalograma y la fenitoína ya no va a
ser suficiente, se mantiene, pero si es necesario se
hace el estudio y se establece un tratamiento para
seguimiento.
La recomendación es Fenitoína, pero se están
haciendo pruebas actualmente para compararlo
con el Levetiracetam pero hasta el momento no
hay nada bien establecido.
• FR: Ubicación de la lesión, contusiones
cerebrales, fragmentos retenidos del hueso y
metal, Fx deprimida del cráneo, déficit
8
neurológico focal, pérdida de conciencia,
GCS<10, gravedad de lesión, duración de la
amnesia post traumática, hematoma
subdural/epidural, lesión penetrante, y la edad.
• Aparición de convulsiones EEG es mayor en niños
menores (70%)
o Sin datos suficientes para comprobar que el
tratamiento profiláctico de las convulsiones
mejore el resultado del TEC en pediatría.
o Se apoya uso de EEGc sobre todo ante uso
de BNM.
o Fuerza de recomendación: Débil
• Nivel III: Para la prevención de ataques (clínicos
y subclínicos)
1.- se sugiere tratamiento profiláctico para
reducir aparición temprana. Sin pruebas para
recomendar Levetiracetam sobre Fenitoína
Terapias de Primer Nivel
Manejo por PIC
𝑃𝑃𝐶 = 𝑃𝐴𝑀 − 𝑃𝐼𝐶
Nuestro objetivo PIC < 20 mmHg ¿Cómo lo vamos a
monitorizar? Estos pacientes necesitan una línea arterial
para poder determinar la PAM y necesitamos un captor
de PIC para determinarla y poder establecer la PPC.
• DAD en TAC →75 % especificidad HIC
• Lesión cerebral → 50% HIC dentro de UCIP (PIC
>20mmHg) porque sobre esto da malos resultados
neurológicos.
• Sin función motora al ingreso → 80% v/s20% si la
tienen
• 15 estudios → PIC >20mmHg → Malos
resultados neurológicos/muerte
Monitorizar: PIC Evidencia III (Largo Plazo)
Actualmente lo que se trata de hacer es evitar la lesión
secundaria y que el paciente sea lo más independiente
posible, evitando las posibles secuelas neurológicas que
presente y desde luego evitar la muerte cerebral,
puesto que en caso de que la presión y perfusión
cerebral no es la adecuada eventualmente es en lo que
terminara este paciente.
Objetivo:
• PIC >20mmHg
• Tratamiento → Cuando la PIC >20mmHg
después de 5 minutos
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Tratamiento: Manejo de PPC

• Drenaje ventricular presente
• Solución salina hipertónica (2-3 mm/kg) / 𝑃𝑃𝐶 = 𝑃𝐴𝑀 − 𝑃𝐼𝐶
Manitol • Objetivo: Mantener mínimo 40mmHg
• Analgesia / sedación → Midazolam y el fentanilo • Rango según edad puede variar de 40– 50
en bolos agudos mmHg → Para mí, como intensivista, lo mas
• Bloqueo neuromuscular → En caso de que sea cercano a los 50 mmHg, y en paciente adulto y
refractario lo que nosotros manejamos que es adolescente
60 mmHg.
Exámenes de laboratorio:
• GA / ELP / BUN / Creatinina / Hb / Osmolaridad Por ejemplo, si nosotros
plasmática tenemos un PPC de 40
mmHg eso quiere decir
Monitorización: que el paciente tendrá
• PAM / T° / CO2 → Alteran la PIM de manera una PAM 20 mmHg
directa. sobre este cuarenta, eso
quiere decir que la
Contraindicación SSH: presión mínima de este
• Plaquetas < a 100 * 109 /L → Porque uno de los paciente debería ser de
efectos adversos es la Coagulopatía 60, así la presión media
• INR >1,4 menos el 20 del PIC nos
• Creatinina >2 basal daría los 40 mmHg de
PPC.
Intraventricular Vs Intraparenquimatodo SDES:
Entonces ¿Qué es lo que tenemos que hacer para
• Mortalidad 30 días obtener esta PPC?, Mantener la PAM por adecuada
• Complicaciones voleminización y si es necesario, el uso de drogas
• VM/días vasoactivas ¿Cuál es el objetivo final mantener una
• UCI/días adecuada PPC? Evitar la muerte cerebral asociada a
isquemia.
¿Cómo lograr?
• Intervenciones de PIC actúan directamente sobre
PPC
• PCV adecuada: 4-10mmHg → Bolo de fluido y
cuando no es posible vasopresores
específicamente norepinefrina es el medicamento
de elección en estos casos
• Control de PAM y PS → Normovolemia (previo a
uso de vasopresores)
o PS:
▪ 70 + (2 x edad) mmHg
▪ Mayor 95 mmHg
Este es un ejemplo de los diversos instrumentos que
▪ Menor que 140 mmHg
podemos usar para medir la PIC.
El catéter intraventricular nos permite no solamente o PAM:
monitorizar sino también dar tratamiento mediante el ▪ Percentil 50 según edad
drenaje de LCR, actualmente no es el dispositivo en ▪ ≥ 65 mmHg
mayor uso. Actualmente la fibra óptica ha venido a
tomar este lugar y mediante lo que son los catéteres
subdurales, que es el dispositivo con el que contamos,
este tiene la ventaja que nos permite observar en las
curvas de PIC nos da un numero total de 20 mmHg y
algunos otros dispositivos que se utilizaron que en
realidad nosotros no los tenemos disponibles, entonces
nosotros como tal no contamos con el drenaje de LCR.

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Manejo de PbrO2
• Monitoreo PbrO2: objetivo mínimo 10 mmHg
Monitorio por lo que es la fibra óptica a nivel
parenquimatoso.
• Monitores específicos: Licox y Neurotrend
Existen algunas cosas mucho mas sofisticadas
que pueden medir las PIC directamente, pero
son cosas con las que no contamos, entonces
nosotros nos basamos en los que es la PIC.
¿Cómo aumentar PbrO2?
• Elevar FiO2
• Elevar PAM con DrVA
• Aumentar PaCO2
• Aumentar hemoglobina
Resumen rápido hasta este momento:
- La 1 línea está basada en el manejo de la vía
área del paciente que tiene una Escala de
Glasgow de menos de 8.
- Posterior a eso, una adecuada sedación, una
adecuada analgesia y en caso que sea
necesario una relajación neuromuscular, una
adecuada ventilación mantener una C02
inicialmente entre 35-45 y salvo algunas
excepciones poder disminuirlo hasta un máximo
de 30 mmHg, la temperatura por debajo de los
38 grados idealmente entre 36-37Cº, la
normocemia la PO2 entre 90-100mmHg. Y la
posición neutra de la cabeza en unos 30 grados
de la cabecera con todo esto se considera que
es la 1º línea
- Y la mayoría de los pacientes una vez que si fue
necesario drenar una masa o una vez que se
intubo y se instaló todo esto con esto es
suficiente para mantener una presión PIC por
debajo de 20 mmHg.
- Cuando a pesar de todo esto la PIC no está por
debajo de 20 mmHg, vamos a pasar a hacer
manejo de 2º línea.
10
Terapias de Segundo Nivel
Realización de TAC (segura)
Neurocirugía
Craniectomía Descompresiva (CD)
• 4 estudios → SDES CD y manejo medico (MM)
• 2 estudios comparativos → > mortalidad MM /CD
→ MM en pacientes con PIC alta
• 9 estudios →87% post CD PIC en rangos
aceptables. No se comparó PIC en DC y MM
Nivel de recomendación III:
• Deterioro neurológico
• Herniación
• HIC refractaria al MM
Se han hecho estudio donde algunos neurocirujanos ya
no la consideran, pero la realidad es que si se hace en
las primeras 6 horas después de ocurrido el traumatismo
puede verse beneficiado tiene un nivel de
recomendación III y está indicada cuando hay deterioro
neurológico, cuando hay datos de herniación e
hipertensión endocraneana refractaria al manejo
médico.
Se han realizado estudios donde la comparan con el
manejo médico y la verdad es que es una medida
complementaria.
Guía MINSAL 2013- Neurocirugía
Hematoma Extradural Agudo:
• Volumen es > 30 cm3 o es sintomático
• Técnica quirúrgica: Craneotomía
Hematoma Subdural Agudo:
• Espesor >10 mm
• Desviación línea media >5 mm → Por edema
cerebral
• Espesor ≤de 10mm o desviación de línea media
≤5
o GCS <9, que disminuya en ≥
o Pupilas dilatadas fijas
o PIC >20mmHg
• Técnica quirúrgica: craneotomía
o Considerar la craniectomía descompresiva
primaria → Recordando que lo que se hace
con la craniectomía descomprensiva es
simplemente el drenaje de las lesiones
ocupativas.
Lesiones intraparenquimatosas (TAC)
• Efecto de masa
• PIC
• GSC
 Manejo de Lesión Cerebral Traumática Severa | Cecy Cisternas

Contusión Frontal/Temporal: • Estudios demuestran altos niveles de fenitoína

• Volumen >50 cm3 o libre en recalentamiento de pacientes con
• CGS entre 6 y 8 y volumen > 20 cm3 y DLM > 5 hipotermia inducida
mm/ compresión de cisternas Esta es una terapia que requiere instrumental
especializado, no hay forma de poder
Lesión de Fosa Posterior: establecerla sino se cuenta con los increadores
• Efecto masa al TAC o adecuados porque es difícil el poder hacer un
• Deterioro neurológico recalentamiento optimo en el cual podemos ir
estableciendo ese recalentamiento parcial para
Técnica Quirúrgica: Craniectomía/Craniectomía evitar tener esas complicaciones asociadas a un
suboccipital recalentamiento adecuado.

Hundimiento del Cráneo: Hiperventilación Inducida y Terapias

• Hundimiento expuesto
• >10 mm
Heridas penetrantes:
• Aseo quirúrgico y si es posible cerrar la
duramadre.
¿Qué podemos usar como manejo de 2º línea una vez
que el paciente ya se craniectimizó? Barbitúricos
Infusión de Barbitúricos
• Considerar uso en PIC persistente >25mmHg
→hiperventilación SSH sin respuesta (en este
caso esta indicada)
• Medicamento más utilizado: Fenobarbital.
El más utilizado es el tiopental pero el mas
recomendado por las guías es el fenobarbital que
en el hospital contamos con él, entonces ese es el
adecuado. ¿qué vamos a hacer? Usarlo en bolos y
si no funciona en BIC (bomba infusión continua) de
fenobarbital asociado a analgesia por un periodo
que puede ir de 24-96 hrs, siempre que PIC este
por debajo de 20 y depende de la evolución del
paciente.
• Considerar vasopresores para mantener una CPP
adecuada
• Si PIC < 20 mmHg por 24 hrs mientas reciben
Fenobarbital →puede disminuirse →retirarse 24
-96 hrs.
Hipotermia Moderada Tardía
Lo adecuado es 36-37 grados, pero hay casos que la
hipotermia podría servir.
• Recomendación grado III guía anterior
• Ahora no recomendado → Posible utilidad en HIC
refractaria
• Temperaturas adecuadas dependen del
protocolo:
o 32-33°C
o 34-35°C
Hiperosmolares
• Hiperventilación → Hipocapnia significativa (15-
30mmHg) para tratamiento de HIC tardia
(>24hrs) y refractaria
• Hipertonic Saline Silding Scale →
Hiperventilacion + hiperosmolaridad
o PaCO2 entre 24 y 38 mmHg
o [Na+] entre 155 y 160 mEq/L
o Osmolaridad entre 320 y 340 mOsm/L
o Infusión de fenobarbital a una velocidad 2-
4 mg/kg/h → Tenemos que tener cuidado
son con los efectos adversos que produce el
fenobarbital que es la osteoparecia, íleo, va
a producir hipotensión, entonces puede ser
que para mantener una adecuada PPC
puede ser necesario aumentar las dosis de
vasopresores.
La realidad es que es algo que se ocupa de manera
limitada por los efectos adversos que puede llegar a
tener y el uso de soluciones hipertónicas, pero en infusión
continua ya no solamente en bolos.
Entonces la guía específicamente estableció que entre
manitol y solución salina hipertónica al 3 % la mayor
seguridad que se ha visto (por lo menos en niños) es con
la solución salina. Cuando nosotros utilizamos, soluciones
hipertónicas, específicamente el manitol, la estabilidad
que se mantiene es muy irregular a diferencia de la
solución salina, en la que lo que estamos buscando es
mantener una PIC por debajo de 20 pero tenemos que
estar vigilando los efectos secundarios que se van a
presentar porque estos pacientes van a presentar una
hipernatremia, que es una hipernatremia inducida, se
recomienda un límite máximo de 160 miliequivalentes/L
con una osmolaridad sérica máximo de 340 mOsm/L y
la velocidad de estas infusiones va a depender de las
velocidades que tengan los bolos, se pueden administrar
de 0.1 a 1 ml/Kg de solución salida hipertónica y la
velocidad se va a ir regulando en base a la respuesta
clínica y los niveles séricos y la osmolaridad sérica que
se vaya presentando.

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Manejo de Lesión Cerebral Traumática Severa | Cecy Cisternas
Destete de Terapias
• Considerar ante estabilidad de PIC, PPC y PbrO2
• Estabilidad definida como 12-24 de parámetros
estables → Una presión por debajo de 20 mmHg
y una PPC por arriba de 40-60, lo que se
determine de acuerdo a la edad y la evolución del
paciente.
• En HIC refractaria a tratamiento a considerar más
tiempo de estabilidad (mínimo 24 hrs)
Retiro de orden inverso de aplicación
Llega un momento en que nosotros establecimos las
terapias y debemos ir retirándolas paulatinamente y en
base a cada una de las terapias que establezcamos hay
límites de seguridad para ir disminuyéndolas.
Preguntas
¿La escala de Glasgow es la misma o es modificada?
Depende de la edad, pero nosotros en pediatría usamos
la escala de Glasgow modificada y dependiendo de la
12
edad hay que recordar que hay una que es para
lactantes y otra para paciente pediátrico y obviamente
en el adolescente acá se puede usar la de adulto, pero
en pequeñitos si las modificadas.
Una cosa que no revisamos acá fue como se clasifica el
traumatismo craneoencefálico en base a la Escala de
Coma de Glasgow:
- 14 – 15 leve,
- 13 – 9 moderado
- Menor a 8 es grave
Es importante correlacionar esta información porque
aquí lo que hicos fue un poco de TEC grave, pero en los
leves y moderados hay indicaciones especificas respecto
a los cuidados y tipo de vigilancia que se debe hacer
en esos ptes que tienen riesgo, entonces es importante
que revisen toda la información con relación a como
hacer el seguimiento y manejo de los niños que no
requieren intervenciones como las que vimos en el
protocolo.