FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACION

20237283 67
N° Folio Cod. Isapre
SECCION A: TIPOS DE NOTIFICACION TIPO DE COTIZANTE 1 1. Cotizante Titular
2. Beneficiario Cotizante

1.- Suscripción de Contrato. 5.- Cambio de fecha para contabilizar los períodos anuales.
2.- Término de Contrato por parte de la Isapre. 6.- Variación del precio por cambio del tramo de edad.
TIPOS DE NOTIFICACION
3.- Situaciones Especiales.
4.- Sustitucón, adición o eliminación del empleador, cambio de situación laboral o previsional del cotizante.
7.- Modificación del tipo de beneficiario y/o rectificación e incorporación de antecedentes del beneficiario.
8.- Modificación de la cotización pactada.- 1
9.- Cambio de plan.

SECCION B: ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR CORREO ELECTRONICO giovany.ponce.c@gmail.com

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° DE CEDULA DE IDENTIDAD (RUN)
PONCE CALQUIN GIOVANY EDUARDO 017671972-9
TELEFONO DOMIC. PARTICULAR CELULAR COTIZANTE TELEFONO OFICINA REGION CIUDAD COMUNA
971394252 13 SANTIAGO 13403 - BUIN
DOMICILIO FECHA DE NAC. SEXO TIPO AFILIADO CASILLA DE CORREO
M D
CALLE LUIS VERA BERRIOS 1008 14/10/1990 M=Mas
F=Fem
D = Dependiente P = Pensionado
I = Independiente V = Voluntario
NOMBRE AFP O INSTITUCION DE PREVISION CODIGO AFP O NOMBRE INSTITUCION DE SALUD ANTERIOR COD INST. N° INSCR. PENSIONADOS
5 107
HABITAT S.A. INST. DE PREVISION CONSALUD S.A. ANTERIOR

IDENTIFICACION DE LOS BENEFICIARIOS

CODIGO MOVIMIENTO
01 = ENTRA, 02 = SALE, 03 = MODIFICA
CODIGO RELACION
01 = Conyuge, 02 = Padre, 03 = Madre, 04 = Hijos, 05 = Otros, 06 = Conviviente Civil
TIPO BENEFICIARIO
01 = Familiar Beneficiario, 02 = Carga Médica
TOTAL BENEFICIARIOS 1
C COD. N° CEDULA DE IDENTIDAD FECHA NACIMIENTO SEXO TIPO DE COD.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
C MOV. BENEFICIARIO (RUN) DIA/MES/AÑO F/M BENEF. RELAC.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SECCION C:ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION RUT EMPL. A SUSTITUIR

RUT NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N° ENTIDADES ENCARGADAS

MODIFICACION
1
096794500-5 INMOBILIARIA SANTA MARTINA S.A. S = Sustituye, A = Adiciona, E = Elimina DEL PAGO DE COTIZACION
TELEFONO O CELULAR FAX REGION CIUDAD COMUNA
27560500 13 SANTIAGO LO BARNECHEA
DOMICILIO CORREO ELECTRONICO
AVDA. LA DEHESA 181 OF.305 hcerda@santamartina.
SECCION D: ANTECEDENTES DEL CONTRATO
FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (MONTO Y MODALIDAD) CONDICION ESPECIAL
TOTAL COTIZACION PACTADA 4,58 1 = Vinculado, 2 = Compensado, 3 =Grupal, 4 = Conyugal
COMPENSACION POSITIVA + 0,00 RUN AFILIADO(S)
ASOCIADO(S) A LA
COMPENSACION NEGATIVA - 0,00 COMPENSACION
COTIZACION OTRO(S) EMPLEADOR(ES) - 0,00
COTIZACION TOTAL A PAGAR
RUT OTRO(S) EMPLEADOR(ES)
POR EMPLEADOR. COTIZANTE O ENTIDAD = 4,58 UF ASOCIADO(S) AL PAGO DE LA
ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION COTIZACION PACTADA
RENTA IMPONIBLE $ 1.200.000
COTIZACION A DESCONTAR A PARTIR
DE REMUNERACION / PENSION DE 09 2020
MES AÑO

DESCOMPOSICION DE L A COTIZACION PACTADA PRECIO PLAN COMPLEMENTARIO BENEFICIOS ADICIONALES BENEFICIOS ADICIONALES
(MONTO Y MODALIDAD)
PRECIO BASE PLAN FACTOR GRUPO FAMILIAR COSTO BENEFICIO PRODUCTO COSTO BENEFICIO PRODUCTO
3,25 * 1,00 = 3,25 0,00 PHARMA MAX
PRECIO GES + 0,77 0,00 DR ONLINE MASTER
PRECIO CAEC + 0,00 0,24 CESANTIA 3
PRECIO BENEF. ADICIONAL + 0,56 0,32 DENTAL PLUS R80

TOTAL COTIZACION PACTADA = 4,58

EQUIVALENCIA EN PESOS DEL PRECIO DEL PLAN A LA FECHA DE SUSCRIPCION 131.267 SUB TOTAL 0,56
DEL CONTRATO

TIPO DE PLAN CODIGO PLAN IDENTIFICACION DEL PLAN INICIO DE VIGENCIA DE MES AÑO ANUALIDAD
I
I = Individual, G=Grupal,
C=Individual Compensado 8488 MDT7220 BENEFICIOS (MES INCLUIDO) 10 2020 8
RENUNCIA EXCEDENTES NUMERO DE CONVENIO PAGO TIPO DE MONEDA
1 = Sí, 2 = No
2 PREPAGOS 0 1 = Cuenta corriente, 2 = Tarjeta Crédito 1 = UF, 2 = %, 3 = $, 4 = % + UF
1
SECCION E: ANTECEDENTES DE LA ISAPRE NUMERO DE CONTRATO CORRELATIVO SUC SUSCRIPCION ACTIV. O PROFESION
0 0 11 99
AGENCIA AGENTE T. TRANSAC N° CONTRATO ANTERIOR CORR. ANTERIOR SUC. FUN AGENCIA FUN AGENTE FUN
075-2 87 VN 0 0 11 075-2 87

PRISCILLA GREAVE MORA

018356183-9
FIRMA AGENTE DE VENTAS NOMBRE Y RUT AGENTE DE VENTAS FIRMA DEL COTIZANTE

DIA MES AÑO DIA MES AÑO FIRMA HABILITADO EMPLEADOR O ENTIDAD DIA MES AÑO
ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION
FIRMA HABILITADO ISAPRE 11 08 2020 11 08 2020 HUELLA DIGITAL
Nota: Sr.Empleador, este documento no registrará la firma de su trabajador en el evento de operar la aceptación tácita de la adecuación contractual propuesta por la Isapre y en otras situaciones previstas en la normativa vigente.