Cpe: Peso seco HOJA DE MONITORED i re [reoa] oomsoos] Se] te a FATTOTCOTERAA "VOLUWER. TEDICATENTOS ‘DOSS.78a DATOS GENERALES: Sones oboe Bolarlane | === ‘Sexo Lugar y Fecha de Nacimiento: 1. MOTIVO DE LA CONSULTA (Enumoraros) Tot 2. ENFERMEDAD ACTUAL 3. ANTECEDENTES: ‘Subray lo significa o anormal ydesrbaloenla columna de a derecho {en blanco) usando el mismo nme de relerenca, FAMILIARES (Padres, colateralesydescencientes) 3.0 Sordera 3.1 Gincer 32 Tuberculosis 33 Diabetes 3.4 Afecciones Cariovascuares 35 Alergosis 3.6 Enfermedades Hemarragias 3.7608 3.8uitiais 3.9 Enferm. Renales PERSONALES: 3.20 Residencas Anteriores 32.11 Amtecedentes Venereas 3.12 Antecedentes Chagascos 3.13 Antecedentes Biharianos 3.4 Antecedentes Palas 3.15 Parasitosimestinales 13.16 Contactos Tubereuosot 3.17 Eruptivas dela Infancia 3.18 TosFerina 3.19 Partidis 320 Antecedents Asmiticos B21RAA 1322 Aecciones Pleuropulmonares |S 323Gripe 3.24 Amigeats 325 DisemerasyDiarrea 3.26 Adentis Inguinales 327 wes ba 3.29 Hansen 330Alergosis 3.31 Jaquecas 332 HTA 3.33 Enferm. Renal334 Owos 235 MibtorAimentcon —_(Embarao, parton bores, ee) 336 Nibnovachateon 24h Amtecedente Teaumstcos 3.7 Hibs TadSquos vaorireces 2338 Hib por Droge 3.42 Vaconalone 1339 Antecedentes Ginecolos(Manarqus, e€05, et.) {CWeTERROGATORO OF SISTEMAS ¥APARATOS S.CAOLZA: Caren General 6 005 62 Cantanels Ocisr Gs Fototetin 62Secrecenes Go aneoiee 63 tpiorn roe 40plep 7.0008 TA Serders a venios 13 Sereiones 7s0we pats anane Scat A obarvedones 82 epstans BS Seeresones B3Simunts coves S.GARGANTA 93 Angina 9.3 0stapa 223 Ronquers 940ue8 10,RESPIRATORA 10.3 Respraciones ros tapectoracin 102 PuntadsDeCosado 106 Disnen 103 Memostss 107 owes 104 Tos ILCARDIOVASCUAR 11.1 Dolorwotia maniesacén 11.4 upotnia 0 Sncepes rocrta iisvéege 112 Fata 11.6 Edemss 113 Paptaones 117 owes 22.06ETNV0 2A Apetito 27 Dire 122 Dale Abdomina A2BDisenteds 123 Mauseas Verto s29Meces Feats 1a eoss 210 Hens 125 Fauna Azan Hemerteldes 326 Constipacion nn0Ve 12,GENTO= URINARIO 12 Secredones 13,7 Mematuta m2ueeas 138 baler 122 Miciones 139Ubido manera ‘B10 Relaciones Senvales 13S icontinend BanlOver m6 Pina 14. NERVIOSO M1Tigodepertonaided 145 Pars 142 Esado fmodonal 146 Temblor 143 ceatea 147 oves 44 Conmisones sstocomoron 15.1 Debts 1530108 382000 16 IMP AESION GENERAL DEL ENFERMO 16.1 Aspect, piquimo te wave‘examen risico: ss ESTADO GENERAL: BemieLy Mucosa: 3 APARATO RESPIRATORIO: {APARATO CAROIOVASCULA ‘5 APARATO DIGESTIVO: 6-GenrTo— URINARIO: 7-tocomoroR: {SISTEMA NERVISO CENTRAL: - MAPRESION DIAGNOSTICA: || Aoe T | =e _ i le pape he pe See Fee | ‘ if Ct TAA nH MAN RETONNEa= sentete MEDICO TRATANTE: