MEDICAMENTOS

CAJACOPI EPS (900219120) Contrato

FORMULA MEDICA DEL PACIENTE
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CALLE 16 Ciudad VALLEDUPAR Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 16 # 19B- 56 CC MEGAMALL Telefono 6055885595 F. Expedicion 13/10/2023 - 16:35

Nombre del Paciente YESMITH RAPALINO GUZMAN Identificacion CC 1065813603 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 28 Sexo F

Regimen SUBSIDIADO Dx E282-E039 Finalidad

MD. Ordenador JESUS ENRIQUE CUELLO DE Registro Medico 123574 Documento 77015816 Especialidad
AVILA

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia

19930429-1 LEVOTIROXINA SODICA 75µg TABLETA TABLETA 30 30 TOMAR 1 DIARIA EN AYUNAS UNA HORA ANTES DEL
DESAYUNO
19926882-1 METFORMINA CLORHIDRATO 1g TABLETA CUBIERTA CON PELICULA TABLETA CUBIERTA 30 30 1 DIARIA CON EL ALMUERZO
CON PELICULA

Orden Firmada Electronicamente por: JESUS ENRIQUE CUELLO DE AVILA YESMITH RAPALINO GUZMAN
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 123574 PACIENTE

Este Documento es la formula medica del Paciente, NO APLICA como documento para reclamar medicamentos. Se requiere la autorizacion generada por la IPS o por la EPS según sea el caso.

JESUS ENRIQUE CUELLO DE AVILA

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www.viva1a.com.co
 MEDICAMENTOS
CAJACOPI EPS (900219120) Contrato
AUTORIZACION 1310202332769716-1
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CALLE 16 Ciudad VALLEDUPAR Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 16 # 19B- 56 CC MEGAMALL Telefono 6055885595 F. Expedicion 13/10/2023 - 16:35

Nombre del Paciente YESMITH RAPALINO GUZMAN Identificacion CC 1065813603 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 28 Sexo F

Regimen SUBSIDIADO Dx E282-E039 Finalidad

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19930429-1 LEVOTIROXINA SODICA 75µg TABLETA TABLETA 30 30 TOMAR 1 DIARIA EN AYUNAS UNA HORA ANTES DEL
DESAYUNO
19926882-1 METFORMINA CLORHIDRATO 1g TABLETA CUBIERTA CON PELICULA TABLETA CUBIERTA 30 30 1 DIARIA CON EL ALMUERZO
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Orden Firmada Electronicamente por: JESUS ENRIQUE CUELLO DE AVILA YESMITH RAPALINO GUZMAN
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 123574 PACIENTE

La validez de la presente orden es de 30 dias. Orden valida desde el 13/10/2023 Esta Autorizacion debe ser facturada a la EPS, la IPS Viva 1A solo es ordenador mas no pagador.

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