HISTORIA CLINICA

Pediatría
Ginecología
Adulto Mayor
INTEGRANTES
Jennifer Figueroa
Heidi Díaz
Milagros Chávez

Jenifer Navarrete

Aida Carrera
CONCEPTO DE H.C :
Es un documento legal en la cual se recopila y
organiza la informacion relevante de un
paciente con el propósito de proporcionar una
visión completa de su salud, diagnóstico,
tratamiento y evolución a lo largo del tiempo.

La H.C. es un registro confidencial que se

mantiene actualizado a medida que el
paciente recibe atención médica a lo largo de
su vida.
H.C. MANUAL
H.C.
Formato en pape
Escritura a mano ELECTRÓNICA
Almacenamiento físico Formato digital
Mayor legibilidad
Dificultad para compartir Almacenamiento eficiente
Riesgo de pérdida o daño Facilita el intercambio de
información
Mayor seguridad de datos
Facilita la toma de decisiones
LLENADO DE UNA H.C
El llenado de una historia clínica es una tarea DATOS GENERALES DEL
fundamental para cualquier profesional de la salud. PACIENTE:
Una historia clínica bien documentada permite
realizar un diagnóstico preciso y planificar el ANAMNESIS
tratamiento adecuado para el paciente. A Nombre completo
continuación, te presento los componentes Fecha de nacimiento (edad)
esenciales de una historia clínica: Género
Dirección
Número telefónico
Ocupación
 Motivo de Consulta:
Historia de la Enfermedad Actual:
Antecedentes
personales:
Familiares:
Revisión por Sistemas:
Examen Físico:
Estudios Complementarios:
Diagnóstico:
Plan de Tratamiento
Notas de seguimiento
Consentimientos Informados:
Fecha Firma y colegiatura del Médico
Es importante tener en cuenta que, dependiendo del país y centros de atencion hospitalaría puede
haber variaciones en el formato y los datos solicitados en una historia cllínica. Además, es esencial
mantener la confidencialidad y privacidad de la información del paciente.
 HISTORIA CLÍNICA
PEDIÁTRICA
Es un documento médico detallado que recopila
información sobre la salud y el desarrollo del niño
desde el nacimiento hasta la adolescencia.
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ESTRUCTURA Antecedentes heredofamiliares

GENERAL QUE TODA Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
HISTORIA CLÍNICA
Padecimiento actual
PEDIÁTRICA DEBE Interrogatorio por aparatos y sistemas
TENER: Exploración física
Laboratorios realizados
Diagnóstico: características generales
ANAMNESIS
Antes de comenzar la ANAMNESIS es
importante tener en la ficha lo siguiente

Nombre del paciente

Edad
Fecha
Hora
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Conjunto de datos personales del paciente la

cual lleva los siguientes datos:
 H.C
GINECOLOGÍCA
La historia clínica ginecológica es un
registro médico que recopila
información importante sobre la salud
ginecológica de una paciente.
Esta información es esencial para el diagnóstico
y tratamiento de problemas de salud
relacionados con el sistema reproductivo
femenino.
¿CUANDO SE REQUIERE LA H.C
GINECOLOGÍCA?
 H.C Adulto
Mayor
ESTRUCTURA:
Identificación del paciente
fecha
datos generales
problemas que presenta
antecedentes
diagnósticos
tratamientos