Macroproceso Sistemas integrados de gestion Proceso SST Código F-SIG-SST-039

Versión 1
Autoreporte de condiciones de salud
Aprobación 12/07/2023
Con el fin de confirmar las óptimas condiciones de los empleados que fueron autorizados para realizar trabajos de alto riesgo, diligencie el siguiente formato:

Nombre_____________________________Edad________Fecha___________________
Cargo _____________________ Nombre Supervisor ____________________________________________

SÍ NO
1 ¿Está tomando actualmente algún medicamento?, si su respuesta es Sí, mencione cual: ______________________
2 ¿Presenta tos recurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
3 ¿Presenta escalofrió recurrente o espontaneo hoy o en días previos?
4 ¿Presenta dolor corporal o malestar general recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
5 ¿Presenta dolor de cabeza recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
6 ¿Presenta fiebre mayor a 37.8 °c, recurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
7 ¿Presenta perdida del olfato, recurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
8 ¿Presenta dificultad para respirar de manera recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
9 ¿Presento fatiga o real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, es recurrente o espontaneo hoy o en días
previos? (2 o 3 días antes)
¿En los últimos días ha presentado algún síntoma o signo de enfermedad?, si su respuesta es Sí, mencione cual :___________
10

¿Cree usted tener alguna enfermedad que le impida realizar este trabajo, si su respuesta es Sí, mencione cual:
11 ______________________
12 ¿ Anoche durmió de 7 a 9 horas?, Si su respuesta es No, confirme cuantas horas durmió: ______________
13 ¿Le han explicado el procedimiento y se siente capaz para realizarlo?
14 ¿Anteriormente ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares?
15 ¿Sufre de vértigo?
¿En su último examen periódico le realizaron los siguientes exámenes: laboratorio, Visiometría y audiometría?, Si su respuesta
16 es No, escriba cuales le realizaron: ______________________

¿Ha ingerido alcohol en las últimas 24 Horas?, Si su respuesta es No, mencione cuando fue el último día: _____________
17

18 ¿Antes de iniciar su turno ha ingerido algún alimento?

Certifico que he revisado que los puntos de esta lista de chequeo se cumple satisfactoriamente

Nombre Cargo

Firma Fecha

OBSERVACIONES