CODIGO: FOR-SSOMA-01C

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO - AST

VERS. N°: 01 FECHA: 08/09/2023
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RAZÓN SOCIAL:____________________ TURNO: DÍA □ NOCHE □ FECHA: _________ HORA: INICIO:______ TERMINO:________

RUC:_________________________________

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA Ó TRABAJO AREA/UBICACIÓN DEL TRABAJO PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO

DL29783; ART 50 (inciso a)

PERSONAL EJECUTANTE (AREA) EPP / EPC EQUIPO Y HERRAMIENTAS A USAR 1.-

1.-

2.-

3.-
PASOS O ETAPAS DE TRABAJO PELIGROS RIESGOS V.R. MEDIDAS DE CONTROL

4.-

5.-

6.-

7.-

9.-
8.

9.-

--
10.
7.

VALOR DE RIESGO MAYOR ENCONTRADO (VR): CATEGORIA/NIVEL DE RIESGO:

PERMISOS Trabajo en Altura Trabajo en Caliente Espacio Confinado Trabajo Ninguno Otros 11.
REQUERIDOS Eléctrico

OBSERVACIONES

En casos el trabajo se realice en prescencia del responsable de tienda se debe firmar

 V° B° DPTO. HSE

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA
E
DPTO. SSOMA
NOMBRE
CARGO
FIRMA

EJECUTANTE
NOMBRE
CARGO

FIRMA
 HORARIO RESPONSABLE DEL AREA RESPONSABLE DE TIENDA

NOMBRE
CARGO

FIRMA

RESPONSABLE DEL TRABAJO

PERSONAL EJECUTANTE
NOMBRE
 RESPONSABLE DE
E DEL AREA RESPONSABLE DE TIENDA
NOMBRE

RESPONSABLE DEL
L TRABAJO TURNO RESPONSABLE Q
ÁREA
NOMBRE

PERSONAL EJECUTANTE
CARGO TURNO FIRMA
RESPONSABLE DE AREA
CARGO TURNO FIRMA

RESPONSABLE QHSE
CARGO TURNO FIRMA