REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Serial: CD246E2861697582257494

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
San Rafael Mojan OF103 25/10/2023 a las 10:00 am Pasaporte de 5 años de vigencia

DATOS PERSONALES

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido

33743935 sebrihan gomez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino darwin andres

DATOS DE NACIONALIDAD

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Zulia Maracaibo Caracciolo Parra Perez 05 09 2009
Ciudad País Nacionalidad
Maracaibo Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia Ciudad

Zulia Maracaibo Manuel Dagnino maracaibo
Urbanización Teléfonos
Barrio los andes (0424) 704-9942
Nº Casa o apto. Avenida / calle
19D-50 19D

DATOS DEL PAGO

Fecha de pago Monto Cédula del titular de la cuenta Banco emisor Número de orden
17/10/2023 06:36:12 pm Bs 5639.64 V18200874 Banco de Venezuela 372386

RECAUDOS A CONSIGNAR:

- Copia certificada de Acta de nacimiento del Niño, Niña o Adolescente

- Cédula de identidad de quien acompaña al Niño, Niña o Adolescente
- Cédula del menor (en caso de ser mayor a 9 años)

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del solicitante

___________________________________

Este trámite de identidad tiene un costo único de 2.7 petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada
de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
para el Usuario.
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Quien suscribe, darwin andres sebrihan gomez, titular de la cédula de

identidad N° 33743935, mediante la presente declaro y afirmo de forma
irrevocable, que los datos suministrados en la presente planilla son ciertos,
verdaderos y correctos, correspondiendo a mis datos de identificación o a los
de mi representado (a). De igual forma, entiendo que los datos aquí aportados,
serán utilizados en los campos de identificación de mi pasaporte o prórroga o
en el pasaporte o prórroga de mi representado (a), por lo que cualquier error
en su llenado o transcripción, será de mi entera y única responsabilidad, sin
perjuicio de las consecuencias pecuniarias, civiles, penales o administrativas
que pudieran desprenderse del llenado de la misma bien sea por errores u
omisiones en su contenido o por haber delegado tal responsabilidad a terceras
personas.

En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y

Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran presentarse en
el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia del incorrecto
llenado de los datos de identificación de la planilla de datos personales, bien
sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya delegado tal
responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del pasaporte
defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al trámite de solicitud
de un nuevo pasaporte y de pagar el importe correspondiente al mismo.