Terapia Ocupacional en discapacitados fisicos: teoriay préctica Rom DM(202) Un td opi cv Eo Pa Zn mati 15a pp. 29-28) Winn Evra Mads ounce Nove M. Rewae} Celc EyPend (1996) Ed), ann Sa an tab yD ‘thie ba oe Ss AD. iter, (1995, Teac ein BCA Tl Cpa ing yal gh, Bio pct ls nd Wake ra eutiate Toth Ran Me) 2000, Open ey fp ne Rb pi, Willan Web PL (1999), Losin ead de eben En CA Ty (Ere Opi pe gr apis en lel) Men a Pres Mas Mee 9 (Ed). Cg a prepa ef 4 Ci en aad ren Pia FAD Capitulo 6 Un caso clinico de accidente cerebrovascular Pilar Pedro Tarrés Begoria Polonio Lépe= 1, INTRODUCCION Fl accident cerebrovascular agudo (ACVA) es una de as patologia causa de discapaciad mis prevalente en la edad adults. Podemos definiso,siguiendo el crterio de la OMS (1994), como ‘una interrupcién del flujo circulatorio en una determinada Seca encefilca, que origina manifesta a Bee eeemueee eee Tooraje eaperodoe wea joao independence para reducr la severidad ceili ae Solos problemas = Reevaluacién }— ‘bord compansatorio | Trabajo, socialzacién, para superar Visita domiciiaria | |_ tos problemas residvales aL iis yeguiniens AMBP llega alia siguiente al departamento de"Terapia Ocupacionl sentado en una silla de rue- clas que dirige su esposs, Viene vestido con el pijama azul que proporciona el hospital a todos los pavintesingiesadus y se observa una marcadassimetsa corporal del lado sano con espero al lado Pléjco, que se eaduceen an desequiibri hacia este lado, tanto de la cintura eseapular, como de La Cinturapelvica. El brazo derecho descansa sobre la pierna dercha y presenta una mano edematosa. La auimetriacorpral se debe Ia aleracin del rono muscular del hemicuerpo de-recho, cuyo pata postural se manifiestaclaramente,confiiendo al hemicuerpo derecho el aspecto caracte- tistico del hemiplijico, con tendencia a apoyarse principalmente en e ldo sano. En sdestacin eb paciente presenta un buen equiibrio estitico. Al yalorar el equilibrio dnémico en sedestacin, se ‘observa una clara desviacién del tronco hacia el lado izquierdo, con certainestabilidad postal. ge‘Terapia Ocupacional en discapacitados fsicos: teora y practice La etremided superior debe presenta una leve sinergia flexora. Existe movilidad volunaria en todo el miembro, aunque la patesiaes mayor a nivel distal. La fan dela mano es rudimenari, siungue es capaz de realizar algunos agarres groseros, Present movimientos en bloque, com inc pacidad para realizar movimientos selectivos por falta de disociacin y coondinacion durante La smovilizacién, La caveman dency presenta eaccones asociads con un ligero patrn de flexi yroracén ‘externa de cadera, flerin de rod, len plantar inversion del rbill, Durante la biped, a {que es capaz de mantenela, se muestra muy inseguro. Tiene movilidad voluntata y anaitica que le permite mantener postura con dificult apoyado sobre la mesa y con la ayuda de una person, [No presenta problemas en el brmiserp teguierdo secundarios al encamamiento a a inmovli= 2zacién. Al evaluat la ursildad esteroceptva, propioceptiva y cortical encontramos alreradas las siguientes ieas la propiocepcin y la sensbilidad cinestésica, manifestadas por diicaltades en la lo- calizaci y erores y retraso en la respuesta. La saloracién se reaiz6 mediante las pruebas de locli= 2aeién del pulgar dela mano pléjca colocado en la posicin del avién y la reproduccién con la extremidad no afeerada de diferentes posiciones y movimientos que se relizaban com Ia extremi= lad afectada. La sensibilidad estocepciva, evaluada mediante la apicacin de distintos objstos, temperatuas ytexturs, dio como resultado una alteracion del reconocimiento de todos ls eti- smalos, que manifestaba la presencia de asterognosia moderada. “Tras la evluacion ce las seas ppt yet, e observan los siguientes défcit aleraciin de las relaciones espacial, disriminacin derecha-izquierda,esquema corporal ynegligencia uni- dls lateral, También se encuentran alrradas la atenci6n y la concentraci y presenta dict en la reso cidn de problemas y cl pensamientoldgico, senda incapaz de buscatalternativaso soluciones a Jos problemas que se le plantean, Para completar [a evaluacién cognitiva, se uiliz6 un est de eva- Iuacin cognitivaripida, el Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC) (ver apéndice 1) en el que ‘bravo una puntuacién otal de 8 puntos sobee los 35 posibles, [A nivel emevonal, manifesta sentimientos de ansiedad relacionados con su pérdida de indepen ddencia y con la necesidad de ayuda por parte de los dems, Su futuro incirto,sabee todo de cara 2 la reinsercién laboral, también le angustia bastante. Desde el punto de vista de la munca, tiene problemas para entender mis de tes ordenes. La comprensién verbal est alterada por ano sia anita, lo que dificultaconsiderablemente la comunicacin; pata preguntatle, pata date ins trucciones o indiarle lo que necesitamos que nos responda, hay que utilizar el lenguaje escrito, Paralelamente al tratamiento de Terapist Ocupacional,recibe tratamiento de Logopedia En relacion com las actidadeshisias de a vide daria (ABVD). el pacience presenta incapaci= ddad coral para realizaras. Se utiliza un Indice ce Barthel (ver apéndice I) para objexivar au des tempefio, arrojando una puntuacién de 0/100. Dados estos resultados, e decide no evaluat ls actividades insceumentales y avanzadas de la vida daria, por el momento “Tias esta evaluacin, el paciente se muestra cansado y ligeramence agtado, por To que se deci= de seguir evaluando los aspectos conductuales y de desempefio durante las siguientes ssiones, 3.3. Planificacién del tratamiento ocupacional Una vez identifcados los problemas y necesidades de AMP y negociados com él y su esposa las prioridades y objervos, procedimos a defini, de forma realise y mensurabe, las metas finales sdel tratamiento ocupacional, lo abordajes y actividades mis adecuados para alcanzarlo y la petio- Capitulo 6, Un caso clinico de accidente cerebrovascular Iida das sesiones ye empo aprosimado en que se esperaba conseguir eos resultados, st “imo los indicadores que nos ayudaian a comprobar I efectividad del tatamieno. pons anon que establciamos para el caso era de mejor, aunque sin reeuperacin singles de los dc debido ala natutlera del storno, Put ue darant primers es Ciara dese que se produjo el cs, habia habido uta buena recuperacin funcional, se espera aque ta continuars drance ls préximas semanas. ‘Sem epero al ma ee qt lame pun esa elas ecto como modelo \sio el de desempeno ocupaconal (MO), ya que nos centrabamos prncipalmente cn el ease nent de los componenes el desempefo funciona, ls Seas los contetos para que AMP recu- tara fa competencia perdi ys oles ocypaionales anteriores, Pusto que el MDO es un movde- Iabirto y dada as eatcterticas del rastorn (proceso en fase subapuda, con posibiidades de ‘ecuperacion, con afectacion principal de carictetsensiivomotoe y pereptivo-cognitvo y grave “pete sobre as atid Is independent del paciene) se dei alia ems es ‘nies propia del MDO, otros abordajsespecificos de lox problemas, como son los métodos neuroevolutvs y rehabiltadores procedentes dels magcos de referencia dl mismo nombre. Los abasic que se eablcierontenian en cuenta los problemas, necesdadesydeseos te AMP ademis de considerar tambien que el paciente estaba reibiendo parlelamentetata- tniemto de Fisioterapia y Logopedia, Tanto los resulados de a ealuacon como ls objervos acu taconales fueron dscutids con el eso del equipo en sesién interdsiplinaia. Concretament, {ede Terapia Ocupacioal se plantearon los siguientes bjeios que se dsarrollarian a medio y tango places — Reasuncin de fos oes ocupacioales y mejora del competencia ocupacional Mejor el desempetio dla actividades biscas de la vida ara y logear Independencia = Quen esposaapendiera a anejar la situaigny apres Ia ayuda oporeuna yadecuada al paciente para que pudiera poder volver lo ances posible a su casa. — Asesorar sobre la liminacion de barreras en el domsciio y la tlizactén de ayudastécnicas, — Redcar las habilidases sensorial (hetily propioceptiva) — Redcar las habilidades perceptivas (esterognosia,esqueta corporal, disriminacin dere- chiiaquierda,figuea-fondo y orientacin topogrifica) — Normalizar el componente neuromuscular (control postural y tono muscula). — Inregrar el componente motor (integracién bilateral, lateral y en la linea media, coordina- cidn motora gress, desteza mocora fina, integracin visomotoray toleancia alas aciv- dades), ‘ — Ineegrar los componentes cogntivos (ovientacion, atencién, memoria, secuenciacién, For~ mulacion de conceptos,resolucion de problemas, integracion ysinesis de conceptos nue~ vos 0 aprendidos previament). Los inden seleccionados para comprobae I efectvidad del tratamiento fueron la mejoria 4el control motor, dela sensbilidad, del tono postural, percepein y cognicién, del desempeiio td las ABVD y la competenca y I satsfaccin, Todos ells se evalaaron cuantiativament, scala ordinal de Oa 5. ‘Com especra ala davcn tal ltt y a a peridcdad dels sons, se acon que realiza ria una sesi6n diaria de tratamiento, de una hora de duracién, al menos durante seis meses. La cduracin final del exatamiento se ajustariaen funcién de la evolucibn y de la opinion de resto del equipo.Terapie Ocupacional en discapacitados fsicos: teora y préctica 3.4. Desarrollo del plan terapéutico El plan de incervencin se desarols en el departamento de Terapia Ocupacional del hospital ste agus, donde el paciente acuia con la periodicidad citada anceriormente: La colaboracin del pciente parecia buena, aunque con las diffcultades de comunicacion ctadas, 3.4.1. Acciones y estrategias ‘A continuacin vamos a describ una sevie de actividades yejrcicios que Formaron parte del ‘tatamiento que wlizaba AMP en Terapia Ocupacional,cortespondienes as programa terapé fico individualizado tanto ls actividades como los eetcicios tenia unos objetivo concretesy pas ticularmente definidos para el paciente. Aungue los hemos organizado teniendo en cuenta el obje- tivo principal con que ss aplican, como el lector sabe en linea generales, cada uno cumple mis de ‘un objetivo: conscerese este aspect, Por ejemplo, con algunas dels actividades menconadas, como pueden see en las que se aplica contrast frio-alor, arena moja, ficcionesen diferentes parts del ‘uerpo, verbalizacion de detalles de una fcha, et, se tabajaban también otros objetivo, ademis sel primario. Todas ells se realizaban en diferentes posiciones en elevacion,sedestacon, bipedes- 3.4.1.1. Actividades basicas de la vida diaria Come ya hemos coment. ini rte on sas oupaionaesempe on ts xpos presence dante seinen se comencatn abe as hades Rees El hecho de qu espos ets dle ten ninco de qu apen oats pte soma mania» AMP y como pestle ayuda can fica necro yea forma esata Aaa Paste podsa vole lo oes posible al domi fo qu ea my sift pc En un primer moment, emnfrms expos packet sb Imports de ls de da png pace dea aoa nc tan en deco spn commen det teal sbe el do fea y sobre no sana Seuanente, sles raha ters ‘sce pra evar acbo los cambios patra Se poporin mater de apg parse zac4l pendaje tno cert, como gin, ue propercions una mayor ompecmee neva cto den colocasels emenon corpora shan Tabi oe se ans se int los movimienos qu ia eal pct persona gut le rae eho sne sacs par, progrestament i expicindole como ea dawn de manta uc AMP pes tir akin indepen Bostrorment sl enc lfm de sy al pace a sana bord da cay mo sclera rans dea cams a al cerca y weve, Tambin se econ ine ta raaieni moe ya tara ‘A continuacién, y mientras paralelamente se redacaban componentes neuromusculates (con- trol postural y tono muscular) como veremos mis adelante, se iniciaon ls ada de Bg de cay mans en sedestacin delante del lavabo y ls actividades de vd en sedestacin, cao de rmiembro superior, como de mirsbro inferior, aconsejindo el tipo de ropa mss apopiada pars fciiar la aceividad (ropa ancha y lgera con goma elistca en los pantalones com el minimo de cremalleras o botones pequcis, et.) En cuanto al calzado, se aconsejé el uso de zapatos tipo 1mocasin 0 con velerao cotcaneselisticos Capitulo 6. Un caso clinico de accidente cerebrovascular Hn la actividad de alent, dads los problemas de sensbilidad yflta de control motor que sssentaba AMP en la mano pléjca (derecha), se opt6 por que comiera con la mano izquierda, pronto, dada la buena respuesta ala reedcacin dela habilidades sensoriomorors, si + lv actividad con la mano derecha;en un primer momento ayudado por una cincha sujetacu- |scrtos palmar, para pasar posteriormente a utilizar el cubieeto con el mango engrosado, Puralelamente,conforme iban mejorando las habilidades de AMP, se fe introduciendo en las tividades la bpdatainesttica primero, con movimientos de tonco despa, paca pasar progee- ‘omente aa eransferencia del peso de un lado al otro, ala carga unipodaly al uso seectiva de as veulaciones y grupos musculares de los micmbeosinfevires, para logear la marcha con baston de ‘lo. Dada la complejidad del caso y el buen trabajo en equipo que se realizaba, se pact con el ‘toterapeuta que llevaba el caso que en Terapia Ocupacional eabajriamos mis el miembro supe- ior y en Fisioterapia, el miembro inferior, en lo que se eefera a las habilidades motoras de AMP. ara fait la movida y La eaizacon de las actividades de la vida dara, se rocomendaron las iyulentes ayucla ténicas: na tabla de bafta y baras de sujecién para el inodona la bane. Se ecomendd, as mismo, que se colocata material ancidesizante en el scl de la baiera yal pie de La sma y que se tuviera especial cuidado con a tempeanura del agua, ‘A medida que cl paciente iba adquiriendo independencia en las disintas actividades, se iba snformando ala esposa de cémo debia modifiar los apoyos y la asistencia que le proporcionaba 1 paciente, hasta que ya no necesit6 prestaele ningsin soporte fisico, 3.4.1.2, Habilidades sensoriales (tactil y propioceptiva) Se seleccionaton actividades que ofteieran diferentes estimulos cutincosy en las que hubiera ue dscriminar diferentes formas, mao, texturas y pesos, considerando tambiée la posicin en ue debian manipulase dichos objeto. Con las actividades percepivas se intentaba, adem, que “stuviean involucrados todos los movimientos de as articulaciones del miembo superior, en todas las direcciones posibles. A la hora de colocar la actividad, se tavo muy en cuenta que la posicign le trabajo no provocara patronespatoldgicos. Alganos ejemplos de actividades wltaadas, fueron — Menifcacin y denominacién de diferentes cexuras y materiales (ttciopelo, lana, algo clon, corcho, monedas, sponjas, papel de lia, este. = Tableros para eneajar piezasadaptadas con diferentes formas, medidas y textura. — Recipiente de cristal con canicas y caja de madera con atena mojada donde se introducian ‘objetosdeespuma, meta plistco etc, que el pacientedebia encontrar sin auuarse dela vist, "omparacin de formas, Manipulacion de objetos en agua fra y después caliente, Asociaciones titles (ta caliente como. eto ¢ suave como. etcetera) Hacer cibujos con los dedos sobre wna supetice lena de are, ijar en plano inclinado, 3.4.1.3. Habilidades perceptivas Para el tratamiento de la aleracin del esquema corporal y a discriminacién derecha-iauicr- da, algunas de las actividades que se hicieron fueron:Terapia Ocupacional en discapacitados fisicos: teoria y prdctica — Denominacidn dela diferentes partes del cuerpo. — Desplazamientos de diferentes segmentos corporalesy de todo el cuerpo en diferentes di iones en diferentes partes del cuerpo, a la vez que las sentia conscientemente y las ‘mencionabs, — Ejercicios delane de espejo. — Sefialar indicar la diteccibn en que estin ubicados diferentes objetos del departamento Para el tratamiento de ls défcie de distinc figura-fondo y desorientacn ropogriics, se bio lo siguientes — Que nombrara los objetos que habla en una bandlejay que agarrara algunos en concreto, = Que agarraa prendas de ropa stuadas encima dela cama (por ejemplo, una camiss Blane casobre sibana blanca) — Que encontrara diferentes inecciones marcadas por flechas,idenifcacin de seals indi- cadoras,enlazar figuras o dibujosiguales o que tuvieran alguna caracteristica comin — Que aprenciera el camino que seguia a diario desde a puetta del hospital hasta el dep. tamento, indole pistasy eferenciasespaciale. 3.4.1.4. Componentes cognitives Para integrat fos componentes cognitivos, se combinaton diferentes tipos de actividades, ater sliendo a ls dict que presentaba el paciente (orentacién,atencién, memoria, secuenciacion,for- rmulacién de conceptos, resolucién de problemas, ntegracion y sintesis de conceptos nuevos 0 aprendidos previamente). Srvan las siguientes modo de ejemplo: — Denominacin diaria de la fecha del dia, dela diteccién donde vive y del hospital donde se encuentra, con copia posterior escita en su libreta — Misma actividad que la anterior, pero teniendo que identiticar, ene varias fichas de made- 1, las letras y nimeros para completa la informacion que sl pide, — Bjercicio de orientacin temporal, con un reloj grande, para trabajar la capacidad de orien ‘arse en el tiempo en las diversas actividades bisicas cotidianas(almoreat, vestrs, ital gimnasio, comer, volver a casa, etcetera). — Dibujar de forma espontinea divigido y con copia = Copia de lineas 0 dibujo representados en diferentes drecciones 0 posiciones — Ordenacin alfabéica de palabras excita, — Clasficacisn de palabras por categorise, — Asociacién de palabras com ingens, — Vesbalizacién de detalles de una fica (nombre de ls objetos representadas, formas, colo- ts, ules, diferencias 0 semejanzas, etter). — Observacidn de varios objeto colocados en distintas posiciones, durante un petiodo de tempo. Una vez recirados, debiarecordatlos,nombratlos 0 dibujatlos yescibie su nombre — Juegos de parejas. — Completa series de figuras, letras o nimeros, = Ondenar secuencias de acivcades cotidianas. Capitulo 6. Un caso clinico de accidente cerebrovascular — Presentacién de diferentes rreascotdianas en ls que la persona tiene que resolver I sia cin identifcando o cligiendo diferentes alternativas para resolver el problema — Prictica de estrategiaeexpecificas en situaciones concretas rutinais — Bisqueda de palabras en el diccionario o de alguna informacion en el periico revista © gia telefonica — Actividades de comprensién y rxzonamiento abstracto, como completar frases hechas y refranes conocidos explicando, a la vez, st significado, — Ejerccios de reconocimiento y utlizacion del dinero. 3.4.1.5, Componente neuromuscular (control postural y tono muscular} Para realizar cualquier actividad cotidiana, es bisico tener un buen control postural. Como ya wnencionamos en Ia evaluacsn el paciente presenta una asimetia corporal por alteracién del tono snscular del hemicuerpo derecho, que le induce a apoyarse casi exclusivamente en el lado sano, sto le produce un desequilibrio y wna fala de estabilidad, tanto en sedestacin, como en bipe- {estaciGn. Con la intencidn de normalizar el componente neromuscular, st inicio la reeducaciin {el control postural al principio se hizo en sedestacién, para conseguir un correcto equilibrio o vntrl de tronco en esta poscign, El contol del eronco en sedestacién se nici en la propia cama del enfermo, Ayudamos a sen- ‘arse al paciente al borde de la cama con el peso repartido entre las cos tuberosicadesisquiticas, pura centrar el tronco. Se le pedia que mantuviers esta posicién sin apoyo dorsal, Las manos se |poyaban en la cama, de manera que os beazosestuvieran parlelos ypréximos al cuerpo. La cabe- 1 debia permanecer erguida y la mirada al frente. Al principio del ejercicio el paciente se des- quilibra hacia el lado pljic, por lo que le pedimos que se estabilizara cada vez que se desequi- ibrara, y que maneuviera la posicién, Le ayucamos a mantener la posturareforzando Ia extension lel brazo pléjico desde el codo, ala vez que le pediamas que desplazara el tronco hacia el lado dere- hho, Con esto se iniciaron los apoyos sobre el lado pljco, qu favorecen también la estimalacién fe los extensotes y la propiocepcion. A medida que iban pasando los dias, AMP iba adguiiendo tin mejor contro del tronco en esta posicién. Se introdujeron, etonces, equeiiosempujes sobre sl neo del pacinte hacia delante, dete ya los lados, para desestabilizale. AMP debia it con- trarrestando estos empujes con el ronco, hasta consegwiereequiibrarse Poserormente, se relizaron actividades en el departamento de Terapia Ocupacional con el pacer te seatado en una sills para seguir trabajando la correcta morilidad del eoncoy las seacciones de ‘qulbrio en sedestacibn en cifetentes diecciones (anterior, posterior, lateales yen rotacién). 3.4, 6. Componente motor (integracién bilateral, lateral y en la linea media, coordinacién motora gruesa, destreza motora fina e integracién visomotora) ‘Una vez aprendidos los movimientos postuales bisicos, éstos se fueron integrando en habi lads funcionales através de diferentes actividades digas a mejorar ls dct especficos de lox omponenes de eecucidn, Esta actividades las heros casifcado en atonsitdas, unimanuales con exremidad superior (FS) no afectada,unfaterles con extremidadl superior afctads, nina uals con extremidad superionafectada y bimanwales,Terapia Ocupational en discapacitadios fisicos: teorfa y practica 3.4.1.6.1. Actividades autoasistidas El pacienterealizaba estas actividades en sedestacin, delance de a mesa. La extremidad supe flor no afectada asst ala afecada para realizar diferentes movimientos. El rerapeuta ayudaba al paciente a entrelazarse los devs de ls manes, colocando el palgar de la mano afectada por enei- rma del de Ia no afectada. Las palmas de las manos debian quedar bien pegadas para asegurar que |a muheca se posicionase en flexién dorsal el antebr2zo, en posiciém intermedia de pronosupi- nacién, Desde esta posicién, le pedimos a Ta persona que hicera una torre de conos, colocindo- los en distinta posiciones y, posteriormente, que los apilata en st linea med, Tambign se le pis ‘que, manteniendo ls manos en la misma posicin, enesjara unas piezasciindrcas en los agujeros dle un tablero, que fuimos colocando en diferentes posicioneso planos de trabajo ysituand los aleances a diferentes distancas (lado afectado, lado no afectado, sobre un taburete colocado en el suelo, encima de la mesa et.) A la hora de encajar las piezas en el tablero, deb seguir un mode lo determinado que se le preseté en una fotografia para que tuviera que seguir na secuencia dada [Estas actividades perseguian el objetivo de estima las reacciones de equilibrio la onentacin€ ineegracin dl lado afectado y el retorno a control del movimiento, sla vez que inchuian estimulos petceptivos y de mejora de la sensbilidad cinestsica, propiocepiva y titi. Al disponerls en cife- retes planos de trabajo, se faciltaron ls rotaciones y elongaciones del tronco con rexpecto ala pel- «que estaba fia Siempre habia que tener en cuenta que los pies quedaran bien alineats y sin sepa- ‘arse del suclo, para evitar compensacione, ala vez que segui los movimientos con la vista 3.4,1.6.2. Actividades unimanuales con la extremidad superior no afectada Como ya expusimos en la valoracién, el paciente presentaba movilidad en la extremidad afec- ‘ada pero tena alteradas a sensibilidad profunda y la superficial, por lo que, en un primer momen- ‘to,se pensé en la necesidad de realizar un cambio de dominancia. Para ello se levaton a cabo dife- rents actividades con la mano sana. Estas actividades, ademas de desarrolla las habilidades ce la ‘extremidad superior izquiera, servirin para abordar problemas cognitvos y perceptivos ala vez que aprenia a controlar el tono en el hemicueepo afectado mientras levaba a cabo actividades con [amano no dominant, Dada la profesin que tenia el pacient (recrdamos al lector que er ttadctor en una editorial), se trabajaron, sobre todo, cercicios de preesritura, que se vieronreforzados con juegos de mesa, ppzles, dibujo ycestera. Mientras se levaban a cabo estas actividades, la extremidad superior afec- ‘ada se manteniaen reposoy cortectamente posicionada sobre la mes, 3.4.1.6.3. Actividades unilaterales con la extremidad superior afectada Estas actividades se levaron a cabo teniendo en cuenta que el pacente aba recuperado cier- ts movildad de I exremidad afectada al nivel del hombro, cod, museca y apereuraycieve de la mano, Los ejercicios que lleva cabo se disefiaron pensando en faciltar el movimiento, mejorat la coordinacién y mejora fa fancionalidad del miembro ples Una de las actividades empleadas consistia en la reaizacin de movimientos ciculares sobre ‘una mesa hacia la denecha primero y hacia la zquierda después, AMP estaba sentado frente a una ‘mesa con la extremidad afectada apoyada sobre tna superficie deslizante (mallipel. Al principio, Capitulo 6. Un caso clinico de accidente cerebrovascular Suibo que aisle el movimiento para que comprendier el tipo de desplazamiento que debia rea zat Para falta el deslizamiento, se colocaron polvos de alco debajo del mullipel ‘Oras actividades consistieron en desplazar conos en diferentes decciones sobre la mes, colo ‘atlas nos encima de otros haciendo una torze, coger cubos de madera y meterlos dentro de an sto colocado en diferentes planos de trabajo, etc. Estas actividades, en principio, Faeron as las por el terapeuta para realizar la abduccién y aduccin las rotacionesy la flexion y extension ‘el hombro, la flexion y extensin del codo, fa prono-supinacién del antenbrazo, la flexi dorsal » palmar, ls inclinaciones dela museca y para la apertura y cietre dela mano al ast y solear el «ono 0 cubo de madera. 3.4.1.6.4, Actividades unimanuales con extremidad superior afectada A medida que AMP fie adquiriendo una mayor funcionalidad de laextremidad superior plé- sia, se fueron introduciendo, paralelamente,eereicios de prensin grucsa de la mano pars, poste- Florment, introduc eericios que requeiesen dstineos tipos de pinza y una mayor destreza fina Entre omas actividades, se le propuso colocar cilindros de madera en tn tabler,colocar conos, vino dentro de otro, sin ayuda del terapeuta,ejercicios con canicas para trabajar el movimiento seletivo de los dedos y la supinacion de la museca, ete El paciente debia realizar todos estos eet sicios com ayuda de la visi, al persistt la alteracin de la sensbilidad, aungue en menor medi- sla Se fora cl tratamiento de esta alteracién, haciéndoleagatat vaso de plastco blando,llenos ste agua que debia trasladar sin aplastarlos y controlando el movimiento, para que no se desramae viel agua que contenian. Empero también a utilizar una miquina de escribir el6trica para entenar el movimiento selec- tivo de los dedos con control proximal de ls articulaciones del miembro superior y quiso realizar sjericios de preeseritura para volver a escribir con la mano devecha. 3.4.1.6.5. Actividades bimanuales EI paciente tenia un buen control motor de a extremidad superior derecha cuando empezb a ‘ealizar estas atvidades pero, como ya hemos mencionado, perssta cierto deficit dela sensibil- {ad, por lo que no poeta realizar as actividades sin vetficarlas con la vst. ‘Se ralizaron ejereicios de pelota contra la pared. AMP dlebia Lanzar y roger la pelota con las +f manos, introduc la pelota en una canasta, et, También se trabj6 en grupo, de manera que debi- an lnaarse a pelota unos a otros en diferentes dieeciones,dicendo el nombre dela persona a quien ‘ba dtigida la pela, boeindolaen el centro del circu antes de que legara al destinataro,ecstera, Se paso, posteriormente a realizar actividades que requsieran na mayor peecision elas manos, ‘como por ciemplo,enhebrar bolas dren medidas en un cordel 9 enn ilo mis fino, secon, ‘ar papel y realizar trabajos de papiroflxia y de cesteria, entre ots. 3.5. Evolucién y resultados AMP estuvo asistiendo a tratamiento ocupacional durante catorce meses; al principio, mien- teas estuvo hospitalizado (aproximadamente, dos meses) y despa, ambulaoriamente (durante seis meses mis), asistia a sesionesdiaras dena hora, de lunes a viernes. Posteriormente, pasb a‘Terapia Ocupacional en discapacitados fisicos: teorta y préctica realizar tratamiento en dia alternos: los lunes, miércoles y viernes, permaneciendo en este régi- men durante tres meses ms, Finalmente, los timos tres meses de tratamiento, asst dos dias por semana, La duracin total del tratamiento fue de unos catorce mess Los resultados que se obtuvieton com Ia intesvencién feron lentamente progresivos pero muy satisfictoris, al conseguir una mejora global de los diferentes componentes y un clevado grado de satisaccin de AMP y su familia por el tratamiento recibido. ‘Consigui6 una independenciapricticamence completa par las actividades bisicas de vida dia- tia, a excepcin de la supervision que necestaba en el bao. Su esposa habia seguido ls recomen- claciones del terapeuta y habla hecho instalar las ayudastéenicas yadaptaciones recomendadas. Las actividades instrumentals también fueron mejorando. Sin embargo, AMP estaba acostumbrado a {que st mujer eealizata eadas los cuidados domésticos, por lo que el rango de éstas se limitaba 2 alguna ayuda esporidica a su exposs. Al no tener hijs, tampoco cudaba de terceros. Gracias al abajo realizado por el fisoterapeuta, con el apoyo y el refuerzo en Terapia Ocupa- cional de las ganancias Funcionales que iba abteniendo AMP, alos cuateo meses ya carinaba con bastén ingles, aunque acompaftado por su esposa, debido la alteraién dela sensibildad que segs presentand en el mismbro inferior derecho, Al ao, caminaba con bast y sn necesiad de super- ‘isin, siempre y cuando compensase la lve hemshipoestesia residual con ayuda de la visi, ‘Cabe destaar que el miembro superior derecho se restableci 2 nivel sensoriomotor, lo que le per- mit tener un mietbro funcional, aingue persstiendo cieetoenlentecimiento en el uso de la mano. Después de un aio de rehabiitacién inicid trabajos de escritura manual y con el ordenador, en su ‘ast, Aunque eevaba macho tiempo escribia con la mano derecha. Nunca quso acepear el cambio cde dominancia ‘Las habilidades perceptivas y los componentescognitivos se han restabecido, obteniendo una puntuacién en el MEC de 32 puntos, sobre los 35 posibles, Al alta, catorce meses después del fetus, pesiste dificult en lacomprensin verbal, especial= mente durante una conversacin en la que participan varias personas (agnosia auditva). ‘Se gestioné Ia vista de un terapeuta ocupacional a su casa para acabar de adapta el entorno domiciliato, en especial, Ia habitacin que habia acondicionado como despacho, donde pensaba seguir tabsjando como auténomo, ya que no podia, ni queria, volver a trabajar l ritmo impuesto por la jornada laboralen la ediorial. pro, sin embargo, queria seguir en contacto con su actividad labora. En estos momentos ests pendiente dela ayuda econbmica que petcbieé por su minusali. ‘Con todos los datos anteriores y ui resumen de la historia ocupacionaly de su evolucibn, se (24 deed 20085 so} (2000, Neng renga gent Mad id Maks Pe “ore, (1998 Enea coos concep ace. Md, 4905 TFET ‘nin, JL (1938) Psd ara ees Eeoal MCR ron B 2002) E poe de eps pacer nits En Pina, np opr gre 1 rs 8