Cuestionario y Solicitud para el

Seguro de Obras Civiles Terminadas No.

1. Título de la obra
(si la obra consta de
varias secciones,
especificar las que han
de ser aseguradas)

2. Ubicación de la obra

País /provincia /distrito

Ciudad /pueblo

3. Nombre y dirección del

propietario

4. Nombre(s) y dirección(es)
del (de los) contratista(s)’
que ejecutó (ejecutaron) la obra

5. Nombre(s) y dirección(es)
del (de los) subcontra-
tista(s)’
Trabajos ejecutados por el
(los) subcontratista(s)

6. Nombre y dirección del

ingeniero consultor

7. Descripción de cada Dimensiones (longitud, altura, profundidad, claros,

sección de la obra número de pisos, diámetro, inclinación)
(dar información
técnica detallada’)

Si es necesario. usar hoia seoarada.

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 Cimentación (tipo, método y
profundidad de cada sección)

Métodos de construcción aplicados

Materiales de construcción utilizados

8. Período de construcción
Inicio de los trabajos

Duración de la construcción meses

Fecha de terminación

Periodo de mantenimiento meses

9. ¿ Ha sido asegurada la obra

durante el período de construcción? sí no

después del período de construcción? sí no

10. ¿Ocurrió algún accidente, durante el período de construcción? sí no

pérdida o daño (en caso afirmativo, dar detalles y montos)
después del periodo de construcción? sí no
(en caso afirmativo, dar detalles y montos)
ll. ¿ Existe algún riesgo o
Incendio, explosión sí no
exposición especial?

Avenida, inundación sí no

Hundimento del terreno sí no

Tormenta, ciclón sí no

Explosivos sí no

Colisión por tráfico sobre carretera o sobre agua sí no

Otros riesgos

Volcanismo, maremoto sí no

¿Se han observado sí no

temblores en la zona?

En caso afirmativo, indicar: intensidad (Mercalli) magnitud (Richter)

¿Se basa el diseño de las estructuras por sí no

asegurar en las normas antisísmicas vigentes?
¿ Es el diseño superior al estipulado sí no
en las normas correspondientes?
12. Condiciones del subsuelo
roca grava arena arcilla relleno

Otras condiciones del subsuelo

¿Existen fallas geológicas en la zona? sí no

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13. Condiciones topográficas
y configuración del terreno
(p. ej. inclinación de laderas)
(agregar planos 0 fotografías)

14. Nivel de aguas freáticas

15. Río, lago, mar, etc.

Nombre
más cercanos

Distancia

Niveles aguas bajas aguas medias

nivel máximo registrado

16. ¿Existe un sistema de

alarma de avenidas o
inundación?
(dar detalles)

17. Condiciones a
Época de lluvias de
meteorológicas

Precipitación máxima (mm) por hora por día por mes

Peligro de tormenta menor medio alto

18. ¿Existe un mantenimiento

sí no
sistemático de la obra?

(en caso afirmativo, dar detalles

sobre dicho mantenimiento)

¿Existen un cronograma y una lista de chequeo para el mantenimiento

(limpieza de alcantarillas, puentes, pasos a desnivel, pintura, etc.)?

¿Quién está a cargo del mantenimiento?

¿Ha sido entrenado el personal especialmente

para el trabajo de mantenimiento?
19. ¿Se encuentra la obra sí no
con personal propio?
ocupada y vigilada
continuamente

En caso afirmativo, indicar número de personas permanentemente presentes:

20. ¿ Se han efectuado repa-

sí no
raciones mayores desde
la terminación de la cons-
trucción original? (en caso afirmativo, dar detalles)

21. ¿Se realizan en la zona

sí no
trabajos de construcción
que pudieran afectar la
obra durante el período (en caso afirmativo, dar detalles)
asegurado?

E 149.0-S la. S91frO1 3/4

22. ¿A cuánto ascendieron los
costos originales de la
obra completa?
Desglosar los costos
originales de la obra
por conceptos mayores
(p. ej. para puentes:
cimentaciones, pilas,
estribos, superestructura).

23. Indicar las sumas por

asegurar y los límites
de indemnización
requeridos. Moneda

Conceptos por asegurar Sumas por asegurar

1. Valor de reposición a nuevo

de la obra completa
(desglose según inciso 22)

2. Remoción de escombros
(asegurada solamente hasta
el importe indicado)

Suma total por asegurar

Riesgos especiales por asegurar Límites de indemnización2

Terremoto, volcanismo, maremoto

Tormenta, ciclón, avenida, inundación,

hundimento del terreno

Límite de indemnización con respecto a cada pérdida o daño y/o serie de pérdidas o daños provenien-
tes de un solo evento.

Por la presente declaramos
que todo lo expuesto por
nosotros en el Cuestionario y
Solicitud está completo y
concuerda con la verdad
según nuestro leal saber y
entender, y por la presente
estamos de acuerdo con que
este Cuestionario y Solicitud
constituya la base y forme
parte de la póliza extendida
en relación con el riesgo
mencionado más arriba.
Queda estipulado que el Ase-
gurador sólo será respon-
sable en concordancia con
los términos de la póliza y
que el Asegurado no presen-
tará ninguna otra reclamación de
la naturaleza que fuere. El Asegu-
rador está obligado a tratar esta
información en un plano de
estricta confidencia.

Dado en el de de 19
Firma
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