BOLETA DE PERMISO PARA PARTICIPACIÓN A EXCURSIÓN

Fecha: __________________________________

Nombre del padre de familia/guardián: ______________________________________________

Yo doy mi autorización para que los niños y niñas detallados en la siguiente lista pueda
participar de la excursión de comunidad a la Fundación Pablo Tesak mencionada y tengo
perfecto conocimiento de todos los riesgos involucrados en esta excursión de la comunidad:

Nombre del niño/niña

 LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, (nombre del padre/guardián) ____________________________________ estoy de acuerdo y liberó

al club Rotarac San Salvador Cuscatlan y a todos sus miembros, empleados de la fundación Pablo Tesak,
y voluntarios de cualquier responsabilidad, incluyendo reclamos, demandas judiciales, que resulten
producto de cualquier incidente de esta actividad, incluyendo, pero no limitado a responsabilidad, daños
o gastos de honorarios de abogados causados por o relacionados con la negligencia o acto intencional de
todos los miembros del Club Rotarac San Salvador Cuscatlan, empleados de la fundación Pablo Tesak, y
voluntarios. En caso de una emergencia y con la aprobación del patrocinador de la actividad para el
tratamiento de primeros auxilios y tratamiento médico y / o de un hospital, incluyendo procedimientos
quirúrgicos para el menor antes mencionado. Estoy de acuerdo en aceptar la responsabilidad por el pago
de todos los gastos incurridos durante el tratamiento médico.
___________________________ __________ #___________________
Firma del padre/guardián Fecha Número de teléfono en caso de emergencia
 INFORMACIÓN MÉDICA Y DE EMERGENCIA

Nombre del niño: ___________________

Fecha de Nacimiento __/__/__
Adulto Responsable ______________________Teléfono #______________
Parentesco __________________
¿Existen necesidades médicas especiales, condiciones o reacciones alérgicas?
Si____ No____
En caso afirmativo, por favor explicar:
______________________________________________________________

________________________________________
Firma de Padre de Familia/guardián Fecha