HOSPITAL INFANTIL DE ESPECIALIDADES

VALORACION DE PRIMERA VEZ

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL

Fecha_____________________NOMBRE_________________________________________________________

SEXO____ EDAD_____ No. Exp______F. NAC.___________________CEL.______________________________

MOTIVO DE CONSULTA. -(Inicio de Síntomas. Evolución. Tratamientos Previos. Antecedentes Familiares)

***PERCEPCION DEL PADECIMIENTO.
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DESARROLLO PSICOMOTOR.- (Núm. gestación, parto o cesárea, eventos al

nacer. Edad: en que se sentó, Caminó. Lenguaje. Control Esfínteres. Escolaridad: Eventos importantes, vista,
audición, conductas de autosuficiencia, Académicamente, sueño, comportamiento).
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ESTRUCTURA FAMILIAR.- (Edad padres. Núm. de hijos y edades. Relación Conyugal. Eventos Importantes
aspecto social, disciplina, diversiones familiares.)
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IMPRESIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA
ENTREVISTA________________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES (Diagnostico.
Tratamiento.Recomendaciones)________________________________________________________________
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NOMBRE (Del Profesionista) ______________________________________________

FIRMA: _______________________________
TELÉFONO:

MOTIVO DE CONSULTA:

INICIO DE SÍNTOMAS: EVOLUCIÓN: TRATAMIENTOS PREVIOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES

***PERCEPCIÓN DEL PADECIMIENTO:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

PRODUCTO DE LA GESTACIÓN:

ANTECEDENTES PERINATALES:

DESARROLLO PSICOMOTOR: EDAD EN QUE SE SENTÓ: CAMINÓ: LENGUAJE: CONTROL ESFÍNTERES:

ESCOLARIDAD: ACADÉMICAMENTE: EVENTOS IMPORTANTES:

VISTA: AUDICIÓN: PROBLEMAS DE SALUD:

CONDUCTAS DE AUTOSUFICIENCIA:

SUEÑO:

COMPORTAMIENTO:

ESTRUCTURA FAMILIAR.- (EDAD PADRES. NÚM. DE HIJOS Y EDADES. RELACIÓN FAMILIAR. EVENTOS
IMPORTANTES ASPECTO SOCIAL, DISCIPLINA, DIVERSIONES FAMILIARES).