REVISTA ELECTRNICA DE PSIQUIATRA Vol. 2, No.

1, Marzo 1998 ISSN 1137-3148

Antagonizaciones rpidas de derivados opiceos. J. Bobes

EDITORIAL

transcurrido casi dos dcadas desde los descubrimientos relacionados con la capacidad de la clonidina para antagonizar la hiperactividad noradrenrgica a nivel del locus coeruleus, consecuente al sndrome de abstinencia a opiceos. Eran los primeros 14 casos, publicados por Gold (1), los que permitan deducir, a partir de sus evidencias, que exista la posibilidad de contrarrestar el sndrome de abstinencia con sustancias alfa2 agonistas. Una dcada ms tarde, fundamentalmente la escuela de Viena, a travs de Loimer (2, 3, 4); comunica un procedimiento para conseguir esta antagonizacin de forma corta o rpida. En estos ltimos 10 aos, despus de las formulaciones de Loimer (2, 3, 4) para conseguir desintoxicaciones de adictos a opiceos de forma rpida, han acontecido diversos hechos que merecen, a mi juicio, una especial atencin. En primer trmino hay que destacar que las dosis propuestas por Loimer (2, 3, 4) han podido ajustarse mejor a las situaciones de los distintos contextos asistenciales y a la pureza de la herona consumida en los diferentes pases. As, la mayor parte de las dosis para conseguir antagonizaciones rpidas han ido aminorndose, especialmente para los consumidores que no superan consumos de 2 gr herona/da. En segundo lugar ha habido un interesantsimo desarrollo de nuevas sustancias con capacidad alfa-2 estimulante con mejor perfil de tolerancia y, al menos, igual eficacia que la clonidina, como es el caso de la lofexidina, que prcticamente han desplazado en el mercado britnico el uso de clonidina. Podramos sealar, en tercer trmino, el gran inters que han cobrado en este campo de la antagonizacin rpida, otras sustancias antagonistas de los receptores imidazolnicos de tipo I, monoxidina y sobre todo rilmenidina, que han demostrado poseer la misma eficacia comparativa, pero con un perfil cardiovascular ms favorable que la clonidina. Este tipo de sustancias parecen actuar en el locus coeruleus a travs de los receptores del subtipo alfa-2 D. Por otra parte, resulta totalmente necesario destacar la aparicin de grupos clnicos, en nuestro pas, que han practicado este tipo de intervenciones y han alcanzado una gran experiencia (Alava, Asturias, Canarias, Catalua, Lugo, etc.). Estos grupos de clnicos han sido capaces de demostrar que las antagonizaciones rpidas resultan practicables en nuestro pas con gran eficacia, eficiencia y efectividad, resultando ser muy tolerables

Han

para los heroinmanos actuales. De nuestra experiencia se deduce, claramente, que las tasas de retencin en programas de mantenimiento con naltrexona son similares a los 6 meses para los grupos de pacientes que han sido desintoxicados por procedimientos tradicionales y por procedimientos de antagonizacin rpida, incluso los perfiles, clnicos y sociodemogrficos, de ambos grupos son muy similares al inicio de la desintoxicacin Tras 10 aos de evaluaciones empricas, han comenzado a aparecer las primeras publicaciones con series amplias y en revistas del mximo prestigio (5, 6, 7, 8). En este campo no puede ocultarse la gran impronta que ha tenido el registro y comercializacin con carcter multinacinonal, por parte de un psiclogo (9), de una patente farmacolgica, administrada y controlada con carcter invasivo. Este proceso de intervencin bajo patente de un procedimiento mdico ha conllevado diferentes dificultades legales, deontolgicas, y, sobre todo, econmicas para pacientes y familiares. Respecto a este ltimo punto han surgido al unsono anlisis de distintos autores (10, 11, 12, 13, 14) situados en diferentes continentes (americano y europeo) que han sealado algunas de las dificultades, no tanto del procedimiento farmacolgico, sino de la forma de conducirse la organizacin CITA al respecto. Estos anlisis y reflexiones han sido publicados recientemente en revistas del mximo prestigio mdico, como es el caso de JAMA y The Lancet. Tras la lectura de las crticas hacia un procedimiento mdico patentado y franquiciado por un psiclogo, y sobre todo del que se desconocen evaluaciones slidas, se ha abierto un perodo muy interesante que podramos denominar "a la bsqueda del respondedor a antagonizaciones rpidas, sin mtodos invasivos" y a la definicin del paciente que, por contra, ha de ser desintoxicado o bien por procedimientos tradicionales o con procedimientos invasivos. Al respecto, recientemente, ha sido desarrollado un symposium monogrfico en Londres con participacin de diferentes expertos en ambas modalidades de antagonizacin rpida, de distintos pases y, tras el desarrollo del mencionado symposium, se convena entre los diferentes investigadores que: un porcentaje muy sustancial de pacientes son susceptibles de ser antagonizados rpidamente, incluso a domicilio, mientras que los pacientes de altos consumos de herona, con elevado deterioro orgnico, sin soporte familiar, etc. deberan ser orientados hacia desintoxicaciones rpidas bajo anestesia. A modo de conclusin podramos asumir que este tipo de antagonizaciones rpidas ya no son discutibles, en cuanto a su eficacia y tolerancia, y que bsicamente cabe perfeccionar el rigor de la metodologa con estudios bien randomizados, a largo plazo, comparativos, estudios en torno a las dosis y estudios de nuevos frmacos con mejor perfil de efectos secundarios, as como la incorporacin de nuevas sustancias al procedimiento, que mejoren la clnica digestiva, como es el caso de la somatoestatina. Por ltimo los clnicos tendremos que terminar de definir quines son los pacientes que presentan perfil ms idneo para ser desintoxicados ambulatoriamente, incluso a domicilio, y cul es el perfil del paciente candidato a ser desintoxicado bajo anestesia, intubacin, etc. Con este editorial bsicamente se pretende contribuir a clarificar el estado actual de la indicacin de antagonizaciones rpidas en pacientes heroinmanos y las posibilidades de

nuevos desarrollos, perfeccionamiento de los procedimientos y mejor definicin del perfil del "buen respondedor". REFERENCIAS 1. Gold MS, Pottash AC, Sweeny DR, Klebe HD. Opiate withdrawal using clonidine. JAMA 1980;243:343-6. 2. Loimer N, Schmid R, Presslich O, Lenz K. Naloxone treatment for opiate withdrawal syndrome. Br J Psychiatry 1988;155:851-2. 3. Loimer N, Lenz D, Schmid RW, Presslich O. Technique for greatly shortening the transition from methdone to naltrexone maintenance of patients addicted to opiates. Am J Psychiatry 1991;148:933-5. 4. Loimer N, Hofmann P, Chaudhry H. Ultrashort noninvasive opiate detoxification. Am H Psychiatry 1993;150:839. 5. Seoane A, Carrasco G, Cabr L, Puiggros A, Hernndez E, Alvarez M, et al. Efficacy and safety of two new methods of rapid intravenous detoxifications in heroin addicts previously treated without success. Br J Psychiatry 1997;171:340-5. 6. Carreo JE, Snchez J, Ortz R, Calvo R, Alvarez CE, Prez SF. Pautas de induccin rpida. Modelos ambulatorios en Asturias. Psiquiatr Biol 1996;3(6):207-16. 7. Gutirrez M, Ballesteros J, Figueirido JL, Elizagrate E. Las desintoxicaciones ultracortas con antagonistas opiceos. En: Casas M, Gutirrez M, San L, editores. Avances en drogodependencias. Tratamiento farmacolgico, 1. Barcelona: Ediciones en Neurociencias; 1995. 8. Dorta MA, Guigou G, Dvila G, Martin L. Desintoxicacin ultracorta de opiceos en rgimen ambulatorio con terapia combinada de guanfacina naltrexona. En: Libro de Actas de las XXII Jornadas Nacionales Socidrogalcohol; 1995; Santiago de Compostela. 9. Legarda JJ, Gossop M. A 24-h inpatient detoxification treatment for heroin addicts: a prelyminary investigation. Drug Alcohol Depend 1994;35: 91-3. 10. O'Connor PG, Kosten TR. Rapid and utrarapid opioid detoxification techniques. JAMA 1998;279:229-34. 11. Kosten TR, Krystal JH, Charney DS, Price LH, Morgan CH, Kleber HD. Rapid detoxification from opioid dependence. Am J Psychiatry 1989;146:1349. 12. Brewer C, Rezae H, Bailey C. Opioid withdrawal and naltrexone induction in 48-72 hours with minimal drop-out, using a modification of the naltrexone-clonidine technique. Br J Psychiatry 1988;153:340-3. 13. Brewer C. Ultra-rapid, antagonist-precipitated opiate detoxification under general anaesthesia or sedation. Addict Biol 1997;2:291-302. 14. Brewer C, Williams J, Carreo E, Bobes J. Unethical promotion of rapid opiate detoxification under anaesthesia (RODA). Lancet 1998;351(9097).

Referencia a este artculo segn el estilo Vancouver:

Bobes J. Antagonizaciones rpidas de derivados opiceos [editorial]. Psiquiatra.COM [revista electrnica] 1998 Marzo [citado 1 Abr 1998];2(1):[7 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num1/art_1.htm NOTA: la fecha de la cita [citado...] ser la del da que se haya visualizado este artculo.

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