FONDO NACIONAL DE SALUD N° 387726943

BONO WEB DE ATENCION DE SALUD

FECHA EMISION : 08/02/2021 RUT AFILIADO : 0015909568-1

RUT BENEFICIARIO : 0015909568-1 NOMBRE BENEFICIARIO : KARINA MAGLANI GOMEZ GONZALEZ
DIRECCION : GLORIAS NAVALES 323 GRUPO INGRESO :D
EDAD BENEFICIARIO : 36 SEXO BENEFICIARIO :F
NRO PROGRAMA : NRO PRESTAMO :
CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR VALOR
PRESTACION TOTAL BONIFICACION A PAGAR
0101201 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDA N 0 1 21.950 8.230 13.720

FORMA DE PAGO TOTALES 21.950 8.230 13.720

DEBITO : 13.720 PRESTADOR CON BONO ELECTRONICO

PROFESIONAL/INSTITUCION : 0076191870-2 Nivel :3

MEDICO TRATANTE : 0008887080-8 CARMEN EUGENIA FECHA ATENCION : __/__/_____

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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION
Sucursal : 1311111 Bono Web HORA EMISION : 10:23 N°387726943