i) ue feu jacional aoe [ HAE eleSolut RTE MisustaydePeacate aes Wor) Completar en LETHAS MAYCSCULAS- ‘Yo, DATOS DEL. PACHINIED Rabeey Apel ~] Giigee quota jsantie Vance — 7 Tene Doremens deta ~} Se [tet ones [Fee Setinonecl wees Hop 101203 Desatenn _ Ne) Ryan I ROE : totem, Coa DNTo Documenta de Wenida Declaro aber sido, informado’s or: Wp, amor, ZecAeaR, , » para realizar una teleconsulta que comsive en remstir mu informatie “Tecnologia, Informacion y Comunicaciones padiendo iaclie “una vais sesones de vdeseoeferencia eae e enoo de add exe Cento Constant Aeon d Centra Constr: HOSPLIBL A. Ca Par scr craluada po on proesiccal dela saad. EL personal paicipante en odo proceso dela teleconsla trata mis datos personales de forma confidencialy agar, rcuidon os aos relacionados ami sad registrados en mi historia clinica y los que secolcten en las sesiones de teleconsulta, para ela waarz> de manera lie, previ, informads, express e inequvoca al Centro Coasulane tala estos datos personales en Is condiciones y fnalidadesexpuesas en este documento y que pueda transfers mis datos personales al Centro Consultor ‘Se mea informado sobre ls ventas, benefcios yriesgos de procedimiento de Teleconsula, He realizado las preguntas que consider ‘opornnas, Is euales han sd absulas y con respuesas que consiero suficientes yacepabes; asi como que srt informade ates del inicio del videoconfenrencia dea ideatidad del personal que esté presente fica oremotamentey dart mi permiso verbalzecte aces (ue ingrese oto personal aicional, a elizacién de la eleconsula ser egstnda por ls estableimientos de salud que parcipes «= la sesdn de telecoasala, ‘Me comprometo a nformar con la verdad todos los datos necesarios que me solicit el personal de salud. (Conscente de mis derechos yen fora voluotarisencumplinieato dela nonmativa legal vigente; SI" NO () doy miconsatiiento para que el aco médico via eleconsulta se pueds evra cabo. [8d] St comieno quesea grabado Aengenes de ayuda dngndtca() Fovogfis( ) [_] Novcsntentoquesea grabado Video) ‘Audio( ) Toto) ‘Comprendo que mis datos personales seri tatados en bancos de datos personales cuya ttulridad es del Centro Consuhantey det ‘Cento Consular, respectivamente, Si deseo ejercer mis derechos reconocidos en la Ley 29733- Ley de Protecciba de Datos Personals y st naemas coplemnolrias ante ‘go de los establecimientos de salad que partcpan ena teleconsuls, envi una eomusicacin sci sepia corespond: TRESS Domieiio ‘Correo Hlecrdaico © Sy |) ivorhotrivoee emer Teleconivhante () TELECONSULTANTE (*) TELECONSULTOR Escaneado con CamScanner Escaneado con CamScannerTorsnT0 08 ATENGGN OE TELECONRULTAYT oueirve fee: 16 1072075fon © 00 umew area OS HATA PENTES eco [mamas aeTemcoas Crier Senay] _Tesoenne] Toone] lomevonens ENTER GUOEUIA SMUCHEE VURUAE wmromn BOP OTS [Fecha de hacimiess: 1D / 0 | LOAY [eave F quod | Sere | F vy SOVNCAYS [Teo senrcersceme Sis [eseome] _ comauenors] ag ‘reotoceee] ‘atagnereme 7 SOMOS ire "opnen meses] meses wowcomne| a] Coecmarepecemesmenes — PCCUATIA [Eimeme] LA es Ce ee ee eT Made owdt a consulta porqur thee qui su hiya fen una masa dintro du su ban dads hace t/- 4 cmos. Rehert que bo tele Cetutads con ol HUmPD. Actual rtaG, genera molisnar ol monty dt (¢ alimtntaude. No dalor. No sarge Al examen + AGBEG. AREA). ASEH + aided OW): st Obst MOULD dE OS ¥ 0.5 Em AL Loonie Blade, es movil, ao girs code & La polpaise [ae Taneemeomneion sere [enc] pa@ere “1 s | Jrremsyroucn | Lawoi? LGAREA VILLAR =e fewenine | MEDD free ranere son A00vG8 Escaneado con CamScanner