UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERÍA

FORMATO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

FAMILIA POR MARJORIE GORDON
Fecha:
Apellidos de la Familia:
Nombre del informante:
Rol que ocupa en la familia:
Nombre del Establecimiento:
1. PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD- MANEJO DE SALUD
a) Salud de la familia en general (en los últimos años): Buena( ) Regular () Mala ( )
b) Alguna enfermedad importante los últimos seis meses: si ( ) no( )
c) ¿Qué cosas importantes realizan para mantenerse sanos? Remedios caseros ( )
Alimentos frescos ( ) Poca grasa ( ) Otros( )
d) ¿Cree que estas cosas provocan un cambio en su salud? SI ( ) NO( ) ¿Por
qué? Si provocan un cambio de salud ya que la alimentación es importante, y nos
cuidamos del uno y del otro.
e) Los miembros de la familia consumen: cigarrillos( ) alcohol ( ) drogas( )
f) ¿Quien o quienes? Otros: ……………………………
g) Inmunizaciones: Completa( )Incompleta( )
h) ¿Tienen por costumbre hacerse chequeos de salud, sin necesidad de estar enfermos
para hacerlo? sí ( ) no( )
Quien la atiende: Profesional( ) Boticario( ) Familiar( ) Vecino( ) Otros( )
i) ¿En el pasado le ha resultado fácil seguir las indicaciones del personal de salud? SI( )
NO( )
j) ¿Alguien de la familia de convivencia fue hospitalizado en el año? Si( )Causa:… No( )
k) ¿Algún miembro de la familia ha sufrido accidentes últimamente? Si( )No( )
l) Alguien de la familia sufre enfermedades crónicas que requiere algún cuidado especial:
Diabetes( ) hipertensión arterial( )Enfermedades respiratorias( )
Otros…………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN:
Apariencia general de los miembros de la familia y del hogar
Muy satisfactoria ( ) Satisfactoria……. Poco satisfactoria………
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA

Si procede: Almacén de medicinas, habitaciones, jardín, patio, cocina, alfombras etc.

…………………………………………………………………………………………………………

2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
a. ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos de la familia? Carnes (X) Mariscos( ) Granos (X)
Vegetales (X) Frutas (X)
Un ejemplo de menú:
Desayuno Media Mañana Almuerzo Media Tarde Merienda

b. ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos?

Agua( ) Jugos( ) Refrescos( ) Café( ) Otros( )…………………………
c. El agua de consumo recibe tratamiento necesario: SI NO ( )
Hierve( ) Clorifica ( ) Filtra( ) Otros( )………………………………………
d. ¿Apetito? Adecuado( )Inadecuado( )Otros( )
e. ¿Problemas dentales? Caries( ) Falta de piezas( ) Mala higiene( ) Gingivitis( )
Otros……………………………………………………………
f. ¿Alguien tiene problema de piel? SI( ) NO( ) Todos( ) Ninguno( )
EXAMEN:
 Observar de la refrigeradora, preparación de las comidas, los contenidos de ellas, etc.
 Apariencia física de miembros de la familia:
Obesidad( ) Sobrepeso ( ) Peso normal( ) Bajo peso ( )
Algún otro aspecto que no esté mencionado en este formato:
………………………………………………………………………………………………………………

3. PATRÓN ELIMINACIÓN:
a. ¿La familia utiliza laxantes u otras ayudas? SI( ) NO( )
b. ¿Hay problemas con la recolección de basura? SI ( ) NO( )
c. ¿Problemas con: moscas, cucarachas, roedores, otros SI ( ) NO( )
d. Si procede, los animales domésticos donde realizan sus deposiciones: Dentro de
casa( X ) Fuera de casa( )
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA

e. Conviven con animales vacunados o con control sanitario SI ( ) NO( )

EXAMEN:
 Observar las características del cuarto de aseo, dispositivos de desperdicios, baño,
dispositivos de excrementos de animales domésticos, indicadores de riesgo de moscas,
cucarachas y roedores.
 ¿Las basuras están en su recipiente con tapa? SI ( ) NO( )
 ¿Se observa roedores o vector en la casa? SI ( ) NO( )
Algún otro aspecto que no esté mencionado en este formato: Mosquitos.

4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO:

a. La familia practica ejercicios/deportes regularmente SI ( ) NO( ) De vez en cuando( )
b. ¿Participa en actividades de grupos o hobbies que ellos disfruten?
SI ( ) NO ( ) De vez en cuando( )
c. Tienen actividades familiares de tiempo libre: SI( ) NO ( ) De vez en cuando( )
d. ¿Existen problemas con el transporte, cocina, limpieza, mantenimiento del hogar?
Siempre…… Nunca( ) De vez en cuando…….
EXAMEN:
Patrón de mantenimiento general de la casa, cuidado personal
Se observa un mantenimiento e higiene dentro de los parámetro normales para mantener
una buena salud.

5. PATRÓN SUEÑO Y DESCANSO:

a. Generalmente, los miembros de la familia parecen estar descansados y preparados
para el trabajo/escuela? Siempre( ) Casi siempre( ) No ( )
b. ¿Los espacios para dormir son suficientes y tranquilos? SI( ) NO( )
c. ¿Encuentra la familia tiempo para descanso/relax? SI( ) NO( )
EXAMEN:
Observar lugares para dormir y el orden.
6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTUAL:
a. ¿Problemas visuales o auditivos de algún miembro de la familia? SI( ) NO( )
b. ¿Ha tenido que tomar una decisión importante la familia en los últimos meses?
SI( ) NO( )
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA

EXAMEN:
- Lenguaje hablado en el hogar.
- Captación de ideas y preguntas.
- Nivel de vocabulario.

7. PATRÓN AUTOPERCEPCION- AUTOCONCEPTO:

a. ¿La mayor parte del tiempo la familia se siente bien consigo misma como familia? SI( No
( )
b. Forma de ser de la familia: Feliz( X ) Ansiosa( ) Deprimida( ) Mal humor ( )
c. ¿Qué mejoro el modo de ser de la familia?La unión familiar( ) El amor( ) La comprensión(
) Otros( )
EXAMEN:
- Estado de humor general: Nerviosa ( ) o relajada ( ); puntuar entre 1 y 5
1
- Los miembros generalmente son asertivos ( ) o pasivos ( ); puntuar entre 1 y 5
5

8. PATRÓN ROL-RELACIONES:
a. ¿Quiénes son los miembros de la familia? Edad de los miembros y estructura familiar.
Familiograma.

b. Miembros de la familia: Mamá( ) Papá( ) Hijos( ) Abuelos( ) Otros( )

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA

c. ¿Existe o ha ocurrido algún problema familiar que le sea difícil de tratar? SI( ) NO( )
Cuál……………………………………….
d. ¿Las relaciones son buenas entre los miembros de la familia? SI( ) NO( ) No
siempre( )
e. ¿Entre los hermanos se apoyan uno al otro? SI( ) NO( )
f. ¿Las relaciones familiares son llevaderas? SI( ) NO( )
g. ¿Comparten actividades de tiempo juntos en cantidad y calidad? SI( X ) NO( )
h. ¿Existe distribución de tareas? SI( )NO( )
i. Con sus ingresos puede cubrir necesidades como:
Alimentación( ) Vestuario( ) Vivienda( ) Salud( ) Educación( ) Otros( )
j. ¿Se sienten parte de la comunidad o del barrio? SI( ) NO( ) De vez en cuando( )
EXAMEN:
- Interacción entre los miembros de la familia (si están presentes)
…........................................................................................................................................
Roles de líderes familiares observados…………………………………………

9. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:
a. ¿La pareja sexual está en el hogar? SI ( ) NO ( )
b. ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? SI ( ) NO ( )
c. ¿Ha habido cambios? SI ( ) NO ( )
d. ¿Problemas en las relaciones sexuales? SI ( ) NO ( )
e. ¿Utilizan planificación familiar? SI ( ) NO ( )
f. Si procede (según la edad de los hijos) ¿Se sienten a gusto explicando y discutiendo
aspectos sexuales? SI ( ) NO ( )

10. PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

a. ¿Se han producidos cambios importantes en la familia en los últimos años?
b. SI ( ) NO ( )
c. ¿Pueden resolver conflictos apropiadamente? SI ( ) NO( )
d. Cuando ha habido problemas familiares ¿Cómo se han sentido? Unidos ( ) Indiferentes
( ) Otros ( )
e. La mayoría de las veces ¿Esta forma ha tenido éxito? SI ( ) NO( )
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA

f. ¿Se da cuenta la familia cuando necesita un cambio? SI ( ) NO( )

g. ¿La familia esta tensa o relajada la mayor parte del tiempo? Relajada ( ) Tensa ( )
h. ¿Cuándo esta tensa que le ayuda a relajarse? Paseo( ) Música( ) Aislamiento( ) Otros(
i. ¿Alguien toma medicinas, drogas, alcohol para disminuir la tensión? SI( ) NO( )

11.PATRÓN VALORES Y CREENCIAS:

a. Generalmente, la familia ¿consigue en la vida las cosas que quiere?
Siempre( ) Rara vez ( ) Nunca( )
b. ¿Planes de futuro importantes? Viajes( ) Estudios( ) Compromisos Sociales( )
Otros( )
c. ¿Existe alguna “regla” en la familia que todo el mundo considera que sea importante?
La religión( ) Unión Familiar( ) Respeto( ) Otros( )
d. ¿La religión es importante en la familia? SI( ) NO( )
e. ¿Participa en actividades religiosas? SI( ) NO( )
f. ¿La familia sigue tradiciones de fe? Siempre( ) Casi siempre( ) Muy poco( )
g. ¿La fe tiene un rol en la salud enfermedad de la familia? SI( ) NO ( )