ASMA BRONQUIAL

Definición
Desde hace varias décadas se ha intentado definir el asma, sin que ninguna de
ellas llene los requisitos necesarios para ser de manera universal aceptada. Pero
puede definirse con base a su causa, cambios morfológicos, alteraciones
funcionales o manifestaciones clínicas.
En la mayoría de las definiciones, se observan tres características que parecen
hallarse en todos los pacientes: 1) obstrucción al flujo del aire, 2) inflamación de la
vía respiratoria y 3) respuesta exagerada de esta a diferentes estímulos. Esta
respuesta exagerada es lo que en la actualidad se conoce como hiperreactividad
bronquial (HRB), y la que junto con el proceso inflamatorio constituyen la piedra
angular de la fisiopatología, pasando a segundo plano el espasmo bronquial.
 Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en la que
intervienen varias células, mediadores químicos y citocinas.
 La HVR por lo general, se correlaciona con el grado de inflamación; lo cual
se traduce de manera clínica en episodios recurrentes de tos, sibilancias,
dificultad respiratoria y opresión en el pecho; de predominio nocturno y
matutino.
 Dichos episodios se asocian a obstrucción generalizada de las vías
respiratorias generalmente reversibles en forma espontánea o con el uso
adecuado de medicamentos.

Epidemiologia
El asma, después de la rinitis, es el padecimiento crónico más frecuente de las
vías respiratorias en el niño y la principal causa de consulta de urgencia, ingreso al
hospital y ausentismo escolar. En la actualidad se considera un problema de salud
pública mundial, en el que se estima que cerca de 300 millones de personas se
encuentran afectados por esta enfermedad.
La prevalencia (proporción de enfermos nuevos y conocidos por 1 000 habitantes),
del asma en el niño, y en adulto varía de 1 al 18% en diferentes partes del mundo
y su mortalidad se aproxima a 250 000 por año. De acuerdo a estudios reportados
por International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) efectuados
con cuestionarios validados, reporta que entre los países con mayor prevalencia
se encuentra El Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia y en menor frecuencia
Albania e Indonesia. La ISAAC en México con 10 encuestas realizadas en
diferentes ciudades de la República la prevalencia promedio es cerca de 8%
Factores de riesgo
Los factores de riesgo que influyen en el desarrollo del asma se consideran
genéticos y ambientales; en este último se encuentran los agentes
desencadenantes que desarrollan la enfermedad. Es posible que tal fenómeno se
explique por la interacción de algunos genes candidatos, entre sí y éstos con el
medio ambiente. Uno de los factores que se consideran importantes para que el
asma se exprese en forma clínica son: el contacto temprano con alergenos, la
presencia de infecciones en los primeros meses de vida y la maduración del
sistema inmunológico.
Agente
Se ha logrado identificar a los agentes más comunes, que han permitido clasificar
el asma en dos tipos diferentes: el asma con un mecanismo inmunológico bien
definido o asma alérgica “extrínseca”, y asma no inmunológica o “intrínseca”. Esta
división es meramente didáctica, ya que en la mayor parte de los enfermos, se
imbrican ambos factores debido a su etiología multifactorial. Asma inmunológica.
El asma alérgica, mediada por IgE, se presenta desde el lactante hasta la edad
adulta, con predominio en el escolar y el adolescente; los agentes
desencadenantes más frecuentes son los ácaros dermatofagoides y farcinae, la
cucaracha, polvo casero, animales domésticos con pelos o plumas, pólenes,
hongos y en ocasiones algunos alimentos. Asma no inmunológica. Los factores
más frecuentes en la edad pediátrica son las infecciones virales, cambios
climatológicos.
Huésped
Aunque todo hace suponer que el asma tiene una base genética clara, aún no se
ha descubierto la alteración molecular que explique, en forma satisfactoria, el
comportamiento de esta enfermedad; sin embargo, los estudios realizados al
respecto denotan una alteración poligénica, más que el defecto de un sólo gen.
Para tal efecto, se ha estudiado con preferencia: el tamizaje genómico y la
identificación de genes candidatos que podrían ser responsables del trastorno.
 Sexo: Los lactantes masculinos, tienen con mayor frecuencia enfermedad
de las vías respiratorias bajas. El sexo masculino es un factor de riesgo
para padecer asma, con una relación de 2:1 hasta la edad de 14 años, en
adultos jóvenes la frecuencia es similar y en los adultos predomina el sexo
femenino. La razón de estos cambios en la prevalencia durante las
diferentes etapas no se sabe con claridad, sin embargo, es posible que se
deba a que los pulmones son de menor tamaño al nacimiento en los
hombres, lo cual se invierte en la edad adulta y a los cambios hormonales
durante la adolescencia y en el adulto.
  Obesidad: Se considera también un factor de riesgo, debido a que ciertos
mediadores como las leptinas pueden afectar la función pulmonar e
incrementar la probabilidad de desarrollar asma.
Ambiente
Aunque este padecimiento tiene una distribución mundial, los climas fríos
favorecen la frecuencia de las infecciones virales, que son la principal causa
desencadenante de las crisis de asma, en los primeros años de la vida. Otras
condiciones ambientales frecuentes son las guarderías, en donde el estrecho
contacto de los niños también favorece los procesos respiratorios. Los climas
cálidos y húmedos, con vegetación abundante en la época de polinización,
condicionan un ambiente propicio para que aparezcan las enfermedades
alérgicas. En cambio, en las ciudades con mayor desarrollo urbano y alto grado de
contaminación. factores de riesgo intramuros son el polvo casero, ácaros,
cucaracha, crecimiento de hongos por la humedad, convivencia con la fauna
doméstica, como el gato, perro, aves y humo de cigarro. Otro aspecto que
repercute en la morbiletalidad del asma son las condiciones socioeconómicas y
culturales de la familia. A menor ingreso económico, mayor hacinamiento y menor
acceso a los servicios médicos.

Prevención primaria
 Esquema de inmunización completo, especificado en la cartilla nacional de
vacunación y aplicación de otras vacunas como antiinfluenza,
antineumocócica y contra rotavirus.
 Elevar la educación de la comunidad. Corregir los malos hábitos y
costumbres, vigilar aporte nutricional óptimo.
 Promoción del saneamiento: disposición adecuada de excretas, eliminación
correcta de la basura, control de fauna nociva, higiene de los alimentos,
mejoramiento de la vivienda.
Promoción específica
 Prenatal. Las madres que padecen asma alérgica, deben evitar el contacto
con substancias antigénicas y evitar el consumo de alimentos alergénicos
durante el embarazo, para disminuir el riesgo de que el producto presente
síntomas en los primeros meses de vida, por el paso de anticuerpos a
través de la placenta.
 Posnatal. Es conveniente que la recámara esté exenta del llamado “polvo
casero o doméstico”, porque éste contiene las partículas orgánicas más
dañinas para el paciente, como son los ácaros, cucarachas, etc. La ropa
personal y los sarapes de lana no son recomendables; el colchón y la
 almohada deben ser de hule espuma; asimismo, evitar alfombras, tapetes,
zaleas de animales y muñecos de peluche.
Fisiopatología
En el caso del asma el mecanismo más conocido es el alérgico, cuyo primer paso
consiste en el contacto del alergeno con una superficie mucosa en la que se
suceden diversas alteraciones moleculares que al final producen un incremento de
la inmunoglobulina E (IgE). Para que esta anomalía se presente, es imprescindible
que los alergenos ambientales penetren al organismo a través de esa superficie
mucosa y sean ingeridos por células presentadoras de antígeno (CPA), que lo
procesan y lo presentan a los linfocitos T nativos (TH0), estimulando la producción
de subpoblaciones de linfocitos denominados Th2, que secretan citocinas como la
IL-4 e IL-3 e inducen un incremento de IgE, liberada por los linfocito B.
El patrón inflamatorio en los procesos alérgicos se caracteriza por mayor actividad
de diferentes células como mastocitos, eosinófilos, aumento de los linfocitos Th2 y
las células asesinas naturales. La interacción por períodos prolongados de
citocinas y células contribuyen a cambios estructurales, produciendo remodelación
de las vías respiratorias; cuyas características principales son fibrosis subepitelial
como resultado de depósito de fibras de colágeno y proteoglicanos por debajo de
la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia el músculo liso, angiogénesis e
incremento de las células caliciformes y glándulas submucosas. La inflamación en
las vías respiratorias, parece ser similar en los dos tipos de asma, tanto en la
alérgica como en la no alérgica
Clínica
Las manifestaciones principales son: tos en accesos, dificultad para respirar,
sibilancias y sensación de opresión en el pecho.
 Prescolares y adolescentes: Se manifiestan por estornudos en salva de
predominio matutino, prurito nasal, obstrucción nasal y rinorrea hialina.
 El asma por ejercicio puede sospecharse cuando el niño empieza a correr
y, sin causa aparente, presenta accesos de tos y sibilancias que, a menudo,
desaparecen con el reposo o con el uso de broncodilatadores en aerosol.
 En la exploración física, en los episodios agudos leves, el tórax se observa
de manera sutil sobredistendido e hiperresonante, existe taquipnea e
hiperpnea incipiente, discreta taquicardia y estertores silbantes espiratorios,
en ambos campos pulmonares.
Diagnostico
Las pruebas que se realicen se seleccionarán con base en la historia clínica; en
general se iniciará con las más simples y accesibles, como biometría hemática
(Bh), citología del moco nasal y cuantificación de IgE total en el suero.
Pruebas cutáneas Se consideran el mejor método diagnóstico para confirmar o
descartar participación alérgica, en pacientes con rinitis o asma. Son sencillas,
rápidas, en general baratas, y tiene un alto grado de sensibilidad cuando son
realizadas por médicos especialistas con gran experiencia, que utilizan antígenos
estandarizados. La determinación de la IgE específica, tiene un costo más elevado
y no supera la confiabilidad de las pruebas cutáneas.
Radiografía del tórax El estudio en proyección posteroanterior y lateral se realizará
desde el primer contacto con el niño en quién se sospeche asma; la interpretación
se correlacionará con la presencia o ausencia de síntomas; pues en la primera
condición se encontrará una imagen normal; pero en la segunda, se presentará
imagen de sobredistensión, en ambos campos pulmonares de diferente
intensidad.
Radiografía de senos paranasales y tomografía computarizada
Tratamiento
Primer paso o nivel: Este primer paso corresponde a pacientes controlados que
en ocasiones presentan una crisis de asma leve, de corta duración. Los
medicamentos de elección son β2 agonistas inhalados de acción rápida. Como
alternativa se puede considerar un anticolinérgico inhalado o un β2 agonista oral
de acción rápida o teofilina de acción rápida.
Segundo paso o nivel: Del segundo al quinto paso, se combina un tratamiento de
rescate en caso necesario con un tratamiento de control regular. En estos casos
se recomienda dosis bajas de glucocorticoides inhalados, como tratamiento de
control en todas las edades. Una alternativa son los inhibidores de leucotrienos,
indicados en aquellos pacientes que hayan presentado efectos secundarios, como
disfonía persistente, así como, teofilina y cromonas.
Tercer paso o nivel: En este nivel la opción para adolescentes y adultos es
combinar glucocorticoides inhalados a baja dosis con un β2 agonista inhalado de
acción prolongada. Se debe aumentar la dosis en caso de que no se logre un
control en 3 a 4 meses con este esquema. Los β2 agonistas de acción prolongado,
como el formoterol el cual tiene un inicio rápido de acción, cuando administra en
combinación con budesonida, ha mostrado su eficacia tanto en terapia de urgencia
como de control. También se puede considerar como una opción utilizar teofilina
de liberación sostenida a dosis bajas, sin embargo, estos medicamentos no han
sido en su totalidad estudiados en niños menores de cinco años.
Cuarto paso o nivel: El tratamiento de elección del cuarto paso es combinar una
dosis media o alta de glucocorticoides inhalados, con un β2 agonista inhalado de
acción prolongada. La mayor parte de pacientes a los que se les aumenta de dosis
media a dosis alta de glucocorticoides inhalado durante 3 a 6 meses se ha
observado que la mejoría es relativa y pueden presentar efectos secundarios
Quinto Paso o nivel: La administración de esteroides orales con otros
medicamentos controladores puede ser efectiva, pero puede asociarse con
efectos secundarios importantes y sólo debe considerarse, si el paciente persiste
en estado grave con limitación de sus actividades y exacerbaciones frecuentes.
Medicamentos para el control en la fase crónica
 Glucocorticoides inhalados.
 Antileucotrienos
 Teofilinas
 Cromonas
 β2 -agonistas de acción prolongada
 Esteroides orales
 Inmunoterapia

Bibliografía
Calderón jaimes Ernesto conceptos clínicos de infectología 8ª Edición Editorial
Manuel Moderno, México.
Martínez & Martínez (2012) Salud y Enfermedad del niño y del Adolescente
Editorial Manual Moderno, México.