Calidad y Eficiencia de La Diálisis Peritoneal

Capítulo 38
Calidad y eficiencia de la diálisis

peritoneal
Javier Arrieta Lezama, Olga González Peña y Araceli Caro Martínez
CALIDAD EN DIÁLISIS PERITONEAL un cierto grado de incertidumbre entre los procesos y el

resultado final.
Los médicos tenemos un concepto intuitivo de la calidad La calidad de la asistencia al paciente depende de un
referida a los cuidados que prestamos a los pacientes. Nues- elevado número de factores, entre los cuales los médicos
tra formación académica y práctica se centra en la calidad solemos considerar únicamente unos pocos como la eficacia
como concepto técnico, valorable solo por los técnicos y sin y la efectividad, y más recientemente la accesibilidad, efi-
una correlación muy estrecha con los resultados. En el con- ciencia, intimidad y confidencialidad, seguridad, etc. Existen
cepto de la medicina como Arte se presuponen la vocación, factores de gran interés para la sociedad, como los anterior-
la dedicación y la buena práctica del profesional, asumiendo mente enumerados, y otros que interesan fundamentalmente
que los resultados pueden no ser favorables a pesar de todo. a los pacientes, como la oportunidad, la conveniencia, la
La calidad como percepción del paciente es un concepto participación del paciente, el apoyo al entorno, etc. La visión
demasiado novedoso para nuestra formación tradicional. restrictiva de la calidad asistencial que tenemos los médicos
Pero ya en el siglo xxi todos asumimos el carácter cientí- justifica las diferencias que encontramos entre la calidad
fico de la medicina y por tanto su sujeción a las valoraciones técnica y la calidad percibida por los pacientes5.
objetivas de resultados. El componente de la percepción de
calidad por parte del paciente depende mucho de la cultura
de nuestro entorno. La actual definición de enfermedad por Modelos de calidad
parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se Aunque todos los modelos parten de ideas comunes,
centra en la autopercepción de salud y bienestar, por lo que como la de reducir la variabilidad en la práctica médica
si la práctica médica se orienta hacia la salud, debe intentar mediante la normalización, que utiliza unas normas y unos
alcanzar el bienestar percibido por el paciente. indicadores, la finalidad es lo que diferencia dos tipos de
modelos de calidad: mientras que unos modelos persiguen
Definiciones de calidad una homologación, que implica someterse al dictamen de
un organismo cualificado que nos acreditará o certificará
Existe un gran número de definiciones, lo que sugiere que como aptos para aplicar una medicina de calidad, otros
ninguna de ellas es buena. Las definiciones orientadas a la modelos intentan alcanzar una mejora continua de la cali-
calidad en la salud son mayoritariamente de la década de dad basada en un autocontrol de calidad, que produzca una
los ochenta. Palmer, Donabedian, la Asociación Médica retroalimentación continua que elimine fallos y conduzca a
Americana, y otros muchos autores lo han intentado. Ya en la mejora de los resultados.
el año 1990, el Institute of Medicine adaptó la definición Los dos tipos de modelos no son en absoluto excluyen-
ISO (International Organization for Standardization), no tes. En Europa, y sobre todo en los hospitales de las redes
referida específicamente a la salud: «Calidad es el grado públicas, se utiliza sobre todo el Modelo Europeo de Calidad
en el que las características de un producto o servicio cum- Total (EFQM), no específico de la sanidad7, mientras que
plen los objetivos para los que fueron creados», definiendo en EE. UU. y en los centros privados europeos se ha optado
la calidad en medicina como «La probabilidad de que los por acreditaciones basadas en los estándares de la Joint
resultados de salud sean los deseados y consistentes con el Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
conocimiento científico actual». Esta es la filosofía actual de (JCAHO)5,6,8. En Iberoamérica está imponiéndose el modelo
la calidad médica, en la que se evalúan los resultados, tanto EFQM a través de la Fundación Iberoamericana para la
objetivos como percibidos por el paciente 1-4, asumiendo Gestión de la Calidad (FUNDIBEQ, www.fundibeq.org).
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554 Tratado de diálisis peritoneal
La JCAHO utiliza un abundante número de indicadores una acreditación externa lógicamente deberán pagar a los
y estándares (355 en la versión internacional, de los que evaluadores. La página web de la JCAHO contiene una
171 son de obligado cumplimiento para ser acreditado), aplicación que nos permite calcular el coste de la acredi-
divididos en sanitarios y organizativos, procedentes del tación de nuestro centro. La acreditación se debe renovar
National Institute of Standards and Technology (NIST), cada 3 años.
que podemos consultar en www.quality.nist/gov/ o en www. La diálisis es una terapia de elevado coste y que rara
jointcommission.org. El modelo EFQM permite al centro vez puede ser pagada por el paciente. Los organismos
escoger sus indicadores y estándares (mientras sean lógicos financiadores de la sanidad tienen la potestad (y la obli-
y con un soporte de evidencia científica), y se fija más en la gación) de controlar que la asistencia sanitaria por la que
evolución temporal del indicador hacia la «excelencia» y no pagan sea de buena calidad. Por ello exigen cada vez más
en que se alcance un estándar en un momento dado. Dicho la acreditación de las unidades de diálisis. Los organismos
de otro modo, no se valora un centro por trabajar bien sino evaluadores suelen ser independientes del pagador, y actúan
por mejorar cada año consecutivo. de intermediarios entre este y el proveedor de servicios sani-
Otra diferencia importante desde el punto de vista ope- tarios (health provider). En cualquier caso, incluso en los sis-
rativo es que la JCAHO acredita centros (aunque puede temas de acreditación, se mantiene la filosofía de considerar
acreditar unidades), y valora tanto los indicadores clínicos la evaluación como un «elemento de apoyo a las unidades
como otros de tipo organizativo, estructural, de seguridad para que estas realicen mejoras…».
de las instalaciones, accesibilidad, etc. Sin embargo, el En este capítulo nos vamos a referir a un sistema de
modelo europeo se puede aplicar a procesos. Poniéndonos calidad orientado a la mejora continua, y no a una acredita-
como ejemplo, es posible aplicar el EFQM al proceso de ción de calidad, que cada unidad de diálisis puede también
hemodiálisis (HD) crónica, a la diálisis peritoneal (DP), a alcanzar si lo desea.
la unidad de hospitalización de nefrología, a la de trasplante
renal, etc. Por ello nos permite aplicarlo inicialmente a uno
de los procesos de nuestro servicio u hospital, y en próximos
Sistemas de calidad en diálisis
años ampliarlo a otros procesos. Los procesos son solo una Los sistemas de calidad se han utilizado inicialmente en
parte del modelo EFQM (fig. 38.1), pero podemos desarro- procesos asistenciales agudos, sobre todo quirúrgicos,
llarlo en procesos individuales, con sus resultados en sus además de en servicios generales como laboratorios, radio-
clientes y en su personal, aunque las partes comunes a todo logía, etc. Los indicadores de calidad proceden en estos
el hospital (liderazgo, estrategia, etc.) se desarrollen más casos de diferentes pacientes que se someten a un procedi-
adelante. Por último, el modelo europeo es teóricamente miento a lo largo del tiempo. Sin embargo, en diálisis los
implantable sin coste económico adicional (solo deberemos mismos pacientes se mantienen a lo largo de meses y años,
formarnos en el modelo), mientras que los que persiguen lo que implica varios cambios conceptuales. Es evidente
FIGURA 38.1 Modelo europeo de calidad total.
Capítulo | 38 Calidad y eficiencia de la diálisis peritoneal 555
que la diálisis no es un procedimiento curativo, sino de especial de indicadores que no se expresan como índice o
soporte vital, por lo que su finalidad es prolongar la vida ratio: los indicadores de suceso centinela, que miden un
y mejorar su calidad. Todos los indicadores que pretendan suceso indeseable, evitable, poco frecuente y cuyo resultado
medir la calidad de la terapia dialítica deberán tener una es grave. Cuando se detectan, justifican una investigación
correlación con los dos objetivos finales (supervivencia y en profundidad y la toma de medidas urgentes (incluso con
calidad de vida). un solo caso).
Por el tipo de sucesos que miden, los indicadores pueden
Sistemas de calidad en diálisis peritoneal ser de proceso o de resultado. Los mejores indicadores de
proceso son los que están estrechamente vinculados a los
Los sistemas de calidad se vienen aplicando en HD desde resultados en el paciente, existiendo una base científica para
hace ya dos décadas. La exigencia de acreditación de las creer que la asistencia proporcionada llevará a un resultado
unidades fue el motivo inicial. Sin embargo, la DP se realiza específico. En las ocasiones en que el resultado de un proce-
en el domicilio del paciente, y depende en general de hos- so no se puede medir, o se produce con un retraso excesivo
pitales generales, ya sometidos a evaluaciones y acreditacio- para tomar medidas correctoras, los indicadores de proceso
nes globales, por lo que no se han priorizado los sistemas son los únicos utilizables.
de calidad en DP. El modelo europeo EFQM permite la Los indicadores pueden medir un resultado deseable
aplicación a procesos aislados, por lo que es posible usarlo o indeseable. En el primer caso, el objetivo sería que la
en las unidades de DP. mayor parte de los pacientes lo alcanzaran, mientras que en
El modelo EFQM completo (calidad total) incluye la el segundo, que el porcentaje de pacientes fuera mínimo. En
valoración de múltiples criterios (v. fig. 38.1), agrupados los sistemas de calidad de una unidad es conveniente usar en
en facilitadores (5 tipos) y de resultados (4 tipos). En lo posible indicadores que midan objetivos deseables, y no
este capítulo únicamente describiremos el proceso de DP mezclar indicadores de ambos tipos para evitar confusiones.
y los indicadores y estándares más adecuados para su Por ejemplo, la tasa de peritonitis con cultivo negativo es un
evaluación. índice de mala calidad del proceso de recogida y cultivo del
líquido peritoneal efluente. Por eso es preferible usar la tasa
El proceso de diálisis peritoneal de peritonitis con cultivo positivo, aspirando a que supere
el 80% de los casos.
Comprende desde la información sobre técnicas alternativas Los indicadores deben ser válidos, lo que significa que
de diálisis ofrecida al paciente para su elección hasta la deben identificar situaciones en las que podría mejorar la
salida del programa de DP por fallecimiento, trasplante, calidad de la asistencia (expresada en resultados finales).
cambio a HD o recuperación de la función renal. Como los A menudo la validez es solo aparente y el indicador debe
procesos de HD y DP tienen un comienzo y fin similares, ser «validado» tras su uso. Deben ser sensibles, capaces de
y una misma finalidad terapéutica, los hemos agrupado en identificar problemas reales de la asistencia, sin que presen-
un solo proceso de diálisis crónicas, con sus dos variantes ten «falsos positivos». Y deben ser específicos, de forma que
principales (fig. 38.2). Lógicamente el proceso de diálisis se detecten solo problemas asistenciales reales.
integra en una serie de procesos de apoyo como laboratorio, La selección de un conjunto de indicadores es una tarea
farmacia, mantenimiento, etc. (fig. 38.3), sin los cuales no complicada. Es preferible seleccionar unos pocos, evitando
sería posible. La descripción de cada actividad del proceso el exceso que solo incrementa el trabajo con la base de datos,
(tabla 38.1) no debe ser exhaustiva sino referida a protoco- sin una traducción real en la detección de elementos de mejo-
los concretos, que sí deben estar escritos, localizables para ra. Recomendamos la lectura detenida de las referencias 5 y
todo el personal, y que se actualizarán periódicamente. Es 6, de la JCAHO, a los interesados en profundizar en el tema.
importante, sin embargo, identificar en cada actividad a un
responsable, y que exista un registro de la actividad que
pueda ser consultado en caso de problemas9,10. Indicadores de calidad en diálisis peritoneal
Se suelen diferenciar tradicionalmente2,5 los indicadores
Características de los indicadores clínicos de estructura, de proceso y de resultados. Las variaciones
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de calidad en la calidad de la estructura o del proceso influirían en los

resultados. Los indicadores de estructura son muy valorados
Un indicador clínico es una medida cuantitativa que puede en las acreditaciones, ya que los defectos estructurales que
servir como guía para controlar y evaluar la calidad de las produzcan resultados adversos implican una mayor res-
actividades asistenciales y de los servicios de apoyo. No es ponsabilidad en las posibles reclamaciones de los pacientes.
una medida directa de la calidad, sino una señal de alerta Sin embargo, se asume que los indicadores de proceso son
que orienta hacia puntos de actuación específicos dentro de más sensibles como indicadores de calidad que los que se
una organización sanitaria. relacionan directamente con los resultados, porque detectan
Los indicadores expresan la información como un suceso los errores sistemáticos y porque su corrección produce una
o una ratio. En este caso, el denominador es el número de mejora de resultados con mayor frecuencia que en el caso
pacientes sobre los que puede producirse el suceso. Aunque de los indicadores de resultados11,12.
el suceso sea indeseable, su frecuencia debe ser apreciable Los indicadores deben monitorizar la calidad. Por ello
para poder usarse como índice. Debemos destacar un tipo deben correlacionarse con la supervivencia o la calidad de
FIGURA 38.2 Esquema del proceso de diálisis con sus tres variantes principales: hemodiálisis en centro, domiciliaria o diálisis peritoneal. DP, diálisis
peritoneal; FAV, fístula arteriovenosa; HD, hemodiálisis.
FIGURA 38.3 Integración del proceso de diálisis con otros procesos de apoyo.
vida del paciente, y basarse en evidencias científicas. En comprobaremos de forma continua que estas son efecti-
nuestro caso los referimos a las recientemente publicadas vas. Es por tanto, básicamente, una herramienta de uso
Guías de Práctica Clínica en DP de la Sociedad Española interno que nos permite compararnos con nosotros mis-
de Nefrología (SEN)13. Tras la publicación de las Guías, un mos y evaluar el resultado de nuestras mejoras. De forma
grupo de expertos de DP, contando con el apoyo del grupo de independiente, la puesta en común de los resultados de
Gestión de Calidad en Nefrología de la SEN, diseñó una pro- distintos centros permitirá, en un futuro, saber cuáles son
puesta de definición de indicadores y estándares de calidad los estándares de calidad adecuados en DP en la población
que pudieran ser entendidos y usados por todos aquellos española.

miembros de la comunidad nefrológica que se dedican al Disponer de unos criterios de calidad similares para
área de DP, y que sirvieran como punto de referencia para todos los centros es un objetivo a medio plazo, ya que a todos
futuras áreas de mejora, dando el salto entre la elaboración nos interesa comparar nuestros resultados con los de otros
de guías y su monitorización posterior. Constatamos que a centros, y evaluar si las variaciones en la práctica clínica se
menudo no se dispone de suficiente evidencia científica para traducen en diferentes resultados finales14.
definir un estándar. En estos casos, se plantea un estándar Por otra parte, ya se ha demostrado que la medición
provisional o de trabajo, para su utilización y evaluación periódica de indicadores de calidad, y el mero hecho de
posterior. Ya hemos explicado anteriormente que los obje disponer de estándares y de establecer objetivos, induce una
tivos de mejora continua los debe establecer cada unidad en mejora en el control y los resultados del proceso15,16.
función de sus resultados. La selección inicial de indicadores, estándares y obje-
Sea cual sea el resultado de aplicar un indicador en tivos incluye un gran número de indicadores ya estableci-
una unidad, si permite introducir actividades de mejora, dos para la HD. Al ser la técnica de sustitución renal más
TABLA 38.1 Actividades del proceso de diálisis peritoneal

Actividad Descripción Responsable Registro
Información al paciente sobre Protocolo general de diálisis Médico de consultas Historia clínica
técnicas de TRS Enfermera de DP Hoja de enfermería
Documento de consentimiento
Indicación de comienzo de DP Protocolo general de diálisis Médico de consultas Historia clínica
Médico de DP
Cita para colocación del catéter Citación escrita con fecha, hora y Enfermera de DP Hoja de enfermería
de DP premedicación
Entregar información al paciente Protocolo de diálisis peritoneal Enfermera Hoja de enfermería
de la cita de colocación del
catéter
Colocar el catéter Protocolo de diálisis peritoneal Médico Hoja de pruebas
Historia clínica
Incluir en el Registro TRS y lista Se cumplimenta online en la base Médico Registro TRS
de espera TxR de datos del Registro TRS, incluyendo Lista espera TxR
datos de filiación del paciente, datos
clínicos y serológicos y situación inicial
en lista de espera de trasplante renal
Comunicar el paciente a la Se comunican por e-mail los datos de Médico E-mail de petición
Administración y al proveedor filiación del paciente y la técnica de Carta aceptación
diálisis elegida
Realizar controles de la Protocolo de diálisis peritoneal Enfermera Hoja de enfermería
permeabilidad del catéter
Realizar el entrenamiento al Protocolo de diálisis peritoneal Enfermera Hoja de enfermería
paciente
Llamar al proveedor Se concreta el abastecimiento del tipo de Enfermera Hoja de enfermería
material a partir de la fecha necesaria
en casa del paciente
Visita domiciliaria o contacto Una vez que el paciente ha comenzado Enfermera Hoja de enfermería
telefónico con el paciente la primera diálisis en casa se contacta
por si pudiera tener algún problema
Realizar controles periódicos Protocolo de diálisis peritoneal Médico Gráfica de DP
Enfermera Hoja de enfermería
Historia clínica
Considerar el cambio de técnica En caso de problemas insolubles o Médico Hoja de pruebas
de diálisis decisión del paciente Hoja de enfermería
Protocolo de diálisis peritoneal Historia clínica
Realizar control sobre estudios y Protocolo de diálisis peritoneal Médico Hoja de pruebas
tratamientos de enfermedades Historia clínica
asociadas
Realizar estudios Protocolo de estudio pretrasplante Médico Hoja de pruebas
complementarios sobre lista Historia clínica
de espera de trasplante
Reconsiderar la situación en la Protocolo de estudio pretrasplante Médico Hoja de pruebas
lista de espera de trasplante Historia clínica
renal Registro TRS
Dar de alta en diálisis peritoneal Protocolo de diálisis peritoneal Médico Hoja de pruebas
ante una mejora parcial de Historia clínica
la función renal, cambio a
hemodiálisis, trasplante o
exitus
DP, diálisis peritoneal; TRS, tratamiento renal sustitutivo; TxR, trasplante renal.
p revalente, se han desarrollado ya muchos de sus sistemas Al seleccionar indicadores, es habitual que sean exce-
de calidad17. Pero siempre deberemos considerar provisional sivos. Cada unidad debería utilizar aquellos que conside-
cualquier indicador o estándar que no haya sido validado re útiles para su rutina diaria. Es prioritario disponer de
específicamente en pacientes en DP, frente a sus resultados soportes informáticos que faciliten el manejo de los datos.
en supervivencia o calidad de vida. Existen múltiples sistemas informáticos que se utilizan
h abitualmente en las unidades de DP y HD españolas: Los indicadores de resultados (cuadro 38.2) incluyen
Renalsoft®, Nefrolink®, Nefrosoft®, etc. y varios de ellos unos más inmediatos, como las tasas de infecciones de la
están d esarrollando módulos de indicadores de calidad que técnica, la adecuación de las dosis de diálisis, de la analítica
permiten su cálculo de manera automática y rápida. o de la medicación. Estos indicadores pueden alertarnos
En los siguientes apartados describiremos la selección de deficiencias en fases iniciales y su corrección precoz
inicial de indicadores de calidad en DP de la SEN, en fase puede mejorar rápidamente los resultados. Es habitual
actual de evaluación. Son indicadores clínicos, por lo que recopilarlos dos veces al año, aunque con un buen sistema
deben complementarse con indicadores de estructura y con informático se pueden utilizar cuantas veces se decida en
encuestas de satisfacción y cuestionarios de calidad de vida cada unidad, sin que esto suponga un trabajo adicional.
de los pacientes. Desde el punto de vista empresarial, y para Otros indicadores, como las tasas de hospitalización o las
obtener acreditaciones de nuestras unidades, es también «salidas» de DP, deben ser evaluados con más tranquilidad,
conveniente realizar encuestas de satisfacción de nuestro ya que se ven influidos por características locales, socio-
personal y de nuestros proveedores (denominados clientes culturales, y por el nivel de oferta de otras alternativas de
internos para diferenciarlos de nuestros pacientes, que serían terapia sustitutiva.
clientes externos). El cálculo de las tasas de aparición de un resultado
plantea problemas en las unidades con pocos pacientes.
Recomendamos referir la prevalencia como «pacientes por
Clasificación de los indicadores mes en riesgo» para conocer el número real total de pacientes
Utilizamos unos indicadores globales y de comorbilidad, por el que debemos dividir los indicadores19. El soporte
que son descriptivos de nuestros pacientes, y no son por informático es vital para estos cálculos.
tanto indicadores de calidad de nuestra unidad de DP. En Todo indicador debe tener una definición clara, un
algunos casos pudieran reflejar aspectos de calidad de la objetivo y un estándar. Hemos incluido algunos objetivos,
atención médica previa a la entrada en DP, pero nosotros cuando existe una evidencia científica que los avala, aunque
los usamos para corregir la evaluación de los indicadores de a menudo tal evidencia no esté suficientemente probada en
resultados. El índice de Charlson modificado18 amplía el ítem DP (puede que sí en HD o en población general como ocurre
«Antecedentes documentados de infarto de miocardio» por con los niveles de colesterol LDL). El estándar suele ser el
otro llamado «Cardiopatía isquémica» en el que se incluyen porcentaje de pacientes que cumplen el objetivo. Por razones
todas las formas de enfermedad coronaria (angina, infarto estéticas preferimos reflejar el porcentaje de cumplimiento
de miocardio, evidencia angiográfica de enfermedad coro- frente al de «no cumplimiento».
naria, antecedentes de angioplastia o de cirugía de by-pass). Los objetivos se deben establecer basándonos en las
Por este motivo lo consideramos más adecuado al tipo de evidencias científicas. Por ejemplo, el objetivo de hemo-
pacientes habitual en DP. globina se establece por encima de 11 mg/dl porque así lo
Los indicadores globales y de comorbilidad (cuadro 38.1) reflejan las Guías de Buena Práctica Clínica (en DP puede
se recogen con periodicidad anual, ya que no se utilizan para haber pacientes con Hb superior a 13 en ausencia de EPO,
realizar mejoras. El índice de Charlson se mide al inicio de la por lo que no establecemos un objetivo máximo como se
DP para cada paciente, y como únicamente puede aumentar, hace en HD). El estándar es la tasa de cumplimiento del
se reevalúa con periodicidad anual o bienal. objetivo, que habitualmente se coloca entre el 80 y el 85%
para luego adaptarlo según los resultados reales obtenidos
y las posibilidades reales de alcanzar el estándar en nuestro
Cuadro 38.1 Indicadores globales contexto sanitario.
y de comorbilidad Al aplicar en nuestras unidades un indicador, podemos
Indicadores globales ver que nuestras tasas de cumplimiento son muy bajas. Esto
• Incidencia de diálisis peritoneal. pudiera ser por tener un objetivo excesivamente elevado, por-
• Prevalencia de periodo (prevalentes al inicio + incidentes). que el indicador no sea adecuado, o, en último caso, porque
• Edad media de incidentes. los pacientes estén realmente mal. El nivel del objetivo debe
• Edad media de prevalentes. basarse en evidencias de alto grado. Si está bien establecido,
• Sexo de incidentes y prevalentes.

debemos esmerarnos en que se cumpla y aceptar una tasa
• Tiempo medio en diálisis peritoneal de prevalentes.
• Porcentaje de diabetes en incidentes.
de cumplimiento baja de forma transitoria, valorando la
• Porcentaje de incidentes previamente no dializados. evolución anual o semestral del cumplimiento. Insisto en
• Procedentes de hemodiálisis. que lo importante es una buena evolución, más que un buen
• Procedentes de trasplante. resultado. La evidencia se extrae a menudo de ensayos clíni-
• Porcentaje de incidentes con consentimiento informado cos con pacientes muy seleccionados, de alto cumplimiento
firmado. de las prescripciones (que a menudo son gratuitas durante
• Porcentaje de prevalentes en diálisis peritoneal automática el ensayo) y con estrecha vigilancia médica, lo que implica
(frente al total en diálisis peritoneal). resultados difícilmente alcanzables en la práctica habitual.
Indicadores de comorbilidad Pero no es admisible reducir el nivel de un objetivo como
• Mediana del índice de Charlson modificado en incidentes. medio para lograr una mejor tasa de cumplimiento, excepto
• Mediana del índice de Charlson modificado en prevalentes. si consideramos que el objetivo no se apoya en evidencias
suficientes, o que el esfuerzo requerido para alcanzarlo no
Cuadro 38.2 Indicadores de resultados

Hospitalización • Porcentaje de pacientes con Kt/V de urea >1,7.
• Ingresos. • Porcentaje de pacientes no anúricos con FRR medida.
• Estancia media. • Porcentaje de pacientes con pérdida global de líquidos
>1.000/día.
Salidas de diálisis peritoneal
• Porcentaje de pacientes que utilicen una o más bolsas de
• Totales.
3,86/4,25%.
• Paso a hemodiálisis.
• Porcentaje de pacientes a los que se realice un TEP en los
• Exitus.
3 primeros meses DP.
• Trasplante.
• Porcentaje de pacientes a los que se realice un TEP anual.
Trasplante • Porcentaje de pacientes que sean transportadores muy rápi-
• Porcentaje de inclusión en LE de Tx (sobre prevalentes). dos (D/P Cr 4 h >0,81).
• Tiempo en DP hasta la inclusión en LE de Tx.
Analítica y medicación
• Porcentaje anual de trasplantes (sobre pendientes en LE).
• Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo (11 a 13).
• Tiempo en DP previo a Tx.
• Porcentaje de pacientes con ferritina >100.
• Tiempo hasta la retirada del catéter de DP post-Tx.
• Porcentaje de pacientes con IR EPO <9.
Infecciones (de la técnica) • Porcentaje de pacientes con IR darbepoetina <0,045.
• Tasa de peritonitis global. • Porcentaje de pacientes con colesterol LDL <100.
• Tasas parciales en DPA y DPCA. • Porcentaje de pacientes con albúmina sérica >3,5.
• Porcentaje de peritonitis con cultivo positivo. • Porcentaje de pacientes con P sérico <5,5.
• Porcentaje de peritonitis: • Porcentaje de pacientes con Ca corregido >8,4 y <9,5.
• Por grampositivos. • Porcentaje de pacientes con producto Ca × P <55.
• Por gramnegativos. • Porcentaje de pacientes con PTH <300.
• Por hongos.
• Porcentaje de peritonitis «dependientes de catéter». Ca, calcio; Cr, creatinina; D/P, dializado/plasma; DP, diálisis peritoneal; DPA,
DP automática; DPCA, DP continua ambulatoria; EPO, eritropoyetina; FRR,
• Tasa de infecciones del orificio de salida.
función renal residual; IR, índice de resistencia; LDL, lipoproteínas de baja
• Porcentaje de pacientes con cultivos nasales realizados. densidad; LE, lista de espera; P, fósforo; PTH, hormona paratiroidea; TEP,
test de equilibrio peritoneal; Tx, trasplante.
Adecuación y función de membrana
• Porcentaje de pacientes con Kt/V de urea medido semes-
tralmente.
se justifica por una mejora real en los resultados finales 50% de médicos y pacientes afirman que prefieren y solicitan
(supervivencia y calidad de vida). la DP pero, sin embargo, al final solo el 6,4% reciben dicha
Finalmente debemos recordar que el mero hecho de modalidad al inicio del tratamiento renal sustitutivo (TRS)22,
medir los resultados ya induce una mejora en la práctica teniendo en cuenta que al menos dos tercios de los pacientes
clínica15,16, y que también se ha demostrado en HD que que requieren TRS no tienen contraindicación ni para DP
el grado de cumplimiento de los estándares de calidad se ni para HD.
correlaciona con la mortalidad y la morbilidad, a pesar de En un estudio realizado en Holanda23, también se vio que
que gran parte de los estándares aplicados no estuvieran aún un 48% preferían empezar por DP y un 52% por HD aunque
validados20,21. Desde el punto de vista teórico, este hecho al final fue un 36% el que inició DP, una desproporción
introduce un sesgo de cara a la validación de un indicador menor que la que se veía en EE. UU.
o un estándar (cualquiera de ellos, por el mero hecho de Muchos factores que condicionan esta desproporción o
aplicarse, mejoraría los resultados finales), pero también infrautilización de la DP producen sesgos que influyen en
nos debería motivar a los médicos a utilizar los sistemas de los resultados de eficacia y justifican que se mantenga una
control de calidad como herramientas de mejora continua derivación excesiva de pacientes hacia HD:
de nuestra práctica diaria en lugar de considerarlos como ● Educación e información que recibe el paciente en la
herramientas de gestión alejadas de la práctica médica.
consulta de prediálisis24.
● Remisión tardía al nefrólogo del paciente con enferme-
EFICACIA DE LA DIÁLISIS PERITONEAL dad renal crónica (ERC)25.
En una terapia de soporte sustitutivo de una función vital ● Imposibilidad de educación prediálisis por problemas
como es la renal, la eficacia solo se puede y debe medir por socioculturales o de acceso a la consulta26.
indicadores de supervivencia y calidad de vida aportados ● Falta de aprendizaje/formación de los residentes de
por el tratamiento. Como hay básicamente tres terapias nefrología26-28.
sustitutivas renales, la eficacia de cada una de ellas debe ● Falta de infraestructuras en los centros para proporcionar
compararse con las otras dos. dicho tratamiento.
Pero partimos de unos datos y estudios que nos indican ● Falta de experiencia de los nefrólogos, grupos de DP con
la infrautilización de la DP; así por ejemplo en EE. UU. el un número bajo de pacientes26-28.
Supervivencia en diálisis peritoneal Este estudio canario mostró una mejor supervivencia a
corto y medio plazo en DP que en HD en pacientes jóvenes
Análisis de supervivencia global (de registros) y mayores, diabéticos y no diabéticos, varones y mujeres; y
Durante los años noventa hubo un gran interés en comparar esta ventaja no se invierte tras años de estar en técnica.
la supervivencia de la DP frente a la HD. Tras un periodo con Un análisis más reciente35 es el publicado por el Registro
menos estudios, en los últimos años se ha vuelto a despertar Danés de Diálisis y Trasplante, comparando la supervivencia
el interés sobre el tema. de 12.095 pacientes en HD y DP de 15 centros, durante la
En los noventa se observaban importantes discrepancias década de los noventa y la del 2000. Si bien la supervivencia
entre los trabajos publicados, que mostraban resultados muy mejoró tanto en HD como en DP respecto a la década de
dispares en cuanto a supervivencias comparativas entre HD los noventa, la mejoría fue más evidente en DP en todos los
y DP22,24,29,30. subgrupos.
Centrándonos en estudios en España, existen varios Es evidente que la población incidente y prevalente en
trabajos que comparan la supervivencia de la DP frente a la HD y DP va siendo más añosa y comórbida, lo que dificulta
HD, pero limitados a ámbitos regionales o de centros26,27,31-33. la valoración de los estudios de supervivencia.
Andalucía fue la comunidad pionera en realizar un pri- Los análisis año tras año de los registros y de los sub-
mer estudio de supervivencia en 1991 y en aquella época grupos de pacientes nos pueden ayudar a la hora de infor-
y tras ajustar por edad y comorbilidad encontraron una mar a los pacientes sobre la decisión de elegir una u otra
supervivencia similar en DP frente a HD, a pesar de que modalidad.
en aquellos años los pacientes de DP tenían mayor edad Son necesarios más estudios, con un mayor número de
y comorbilidad que los de HD. Actualmente el sesgo es pacientes que permitan análisis corregidos por comorbilidad
totalmente distinto, ya que los pacientes actuales de DP son y otros factores como tipos de diálisis, dosis de diálisis,
los más jóvenes y con menor patología asociada. acceso vascular, estatus sociocultural y nutricional, etc., que
Posteriormente se han realizado estudios en Galicia27 y podrían influir en los resultados.
en la Comunidad Valenciana26, donde se observaron 3.106
pacientes en HD frente a 540 en DP, y globalmente no se
vieron diferencias significativas entre las dos modalidades,
Análisis de factores de elementos que influyen
pero en el subgrupo de diabéticos mayores de 70 años, la en la supervivencia de la técnica de diálisis
supervivencia a los 6 meses era más corta en DP que en peritoneal
HD. El riesgo en DP se modifica con el tiempo siendo más Se ha analizado con gran profusión la influencia de las
elevado a partir de 32 meses de tratamiento, aunque este características funcionales de la membrana peritoneal
riesgo no fue cuantificado. sobre la supervivencia. En los inicios de la DP se entendía
Un estudio más reciente realizado en Canarias que los pacientes con un transporte rápido de solutos a
(tabla 38.2) y publicado en el año 201134 mostraba que los través de la membrana peritoneal tendrían ventajas, dado
pacientes que iniciaron su TRS en DP tenían globalmente que la depuración sería mayor. Sin embargo, durante
una mayor supervivencia a corto y medio plazo que los los años noventa los estudios realizados informaban de
pacientes que lo hicieron en HD. El estudio se realizó sobre lo contrario29. Los pacientes denominados «altos trans-
una cohorte de 1.469 pacientes (la totalidad de los inci- portadores» sufrían una mortalidad más precoz que
dentes en diálisis en la región en 4 años), comparando la los que mantenían unas tasas de transporte más bajas.
supervivencia entre enero de 2000 y junio de 2010. Aunque La explicación a estos resultados consiste en la menor
el análisis de Cox fue ajustado por un análisis de propen- ultrafiltración que padecen los altos transportadores, con
sión, como las modalidades de diálisis no fueron asignadas sobrecarga hídrica, la mayor absorción de glucosa y la
al azar, la causalidad no puede ser perfectamente evaluada. pérdida de proteínas.
TABLA 38.2 Supervivencia en hemodiálisis frente a diálisis peritoneal. Riesgos relativos

RR (IC 95%) Valor de p
Edad mayor de 65 años 2,250 (1,572-3,220) 0,0001

Diabetes 1,590 (1,145-2,208) 0,006
Técnica DP frente a HD 0,509 (0,259-0,999) 0,049
Sexo 0,920 (0,664-1,273) 0,613
Provincia LP/TFE 0,941 (0,681-1,300) 0,712
DP, diálisis peritoneal; HD, hemodiálisis; IC, intervalo de confianza; LP, Las Palmas; RR, riesgo relativo; TFE, Tenerife.
Modelo de regresión proporcional de Cox para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD,
a partir del primer año de supervivencia en técnica.
Se usaron como variables independientes de ajuste: edad, sexo, diabetes y provincia del paciente.
El riesgo de mortalidad ajustado fue un 49% menor en DP frente a HD. Destacan también la edad y la diabetes.
Más recientemente30 se ha clasificado en tres tipos a Evolución temporal de la supervivencia

los altos transportadores. Uno, en el que el aumento de comparativa de diálisis peritoneal
permeabilidad se debe a una inflamación activa tanto sis- frente a hemodiálisis
témica como peritoneal, con disfunción endotelial y se
En estudios de registros de varios países, se ha constatado
asocia a mayor comorbilidad; otro en el que el aumento de
que los riesgos de muerte en HD y DP son divergentes con
la superficie peritoneal es el que produce el alto transporte,
los años. En análisis recientes del USRDS se ha detectado
y un tercero que aparece de forma tardía debido al daño
una disminución progresiva de la mortalidad en DP desde la
de la membrana inducido por la exposición a soluciones
cohorte de 1996-1997 hasta la de 2002-2003, sin embargo
bioincompatibles. De los tres, solo el primero se asocia
en HD apenas se han producido cambios. En el registro
con mayor mortalidad debido al estado inflamatorio y a la
danés ya mencionado35 se observa que la supervivencia ha
patología asociada.
mejorado tanto en HD como en DP respecto a la década de
El análisis se complica porque según datos más recien-
los noventa, y la mejoría fue más evidente en DP en todos los
tes basados en el análisis de permeabilidad peritoneal al
subgrupos.
inicio del tratamiento, existe una correlación basal entre
El avance de la técnica y la mayor experiencia de los
una alta tasa de transporte y una mayor comorbilidad; por
centros han mejorado los resultados de la DP (y también
tanto, la mayor mortalidad en altos transportadores se podría
de la HD y del trasplante), que compensan el aumento de
deber más a la comorbilidad que a la permeabilidad de la
la edad y comorbilidad de los incidentes en TRS. La tóni-
membrana.
ca general es hacia una ligera ventaja inicial para la DP
Es bien sabido que la función renal residual permanece
durante los primeros 2-3 años con un cambio posterior en
más tiempo en DP y por ello existen varios estudios28,33,36,37
la tendencia, hacia menor mortalidad en HD. La magnitud
que informan de su valor pronóstico en DP, aunque no suce-
y la duración de este cambio de tendencia dependen, en
de lo mismo en HD. El problema que subyace al comparar
algunos estudios, de la edad, la presencia de diabetes o de
los pacientes con función renal frente a los anúricos es que
enfermedad cardiovascular, en el sentido de que para los
estos últimos suelen llevar más tiempo en tratamiento, y por
pacientes ancianos y/o diabéticos la DP puede aumentar el
tanto es necesario ajustar por dicho sesgo lead time bias. Por
riesgo de mortalidad.
ello solo deberían considerarse los estudios realizados con
pacientes nuevos que inician diálisis, en los que se describe
un menor riesgo si persiste función renal residual. Análisis de datos procedentes de hospitales
Otra variable que ha sido muy estudiada es el grado de aislados
obesidad o la masa corporal total. En principio se piensa Frente a los análisis de supervivencia basados en registros,
que en los pacientes con mayor masa corporal es más difícil hay alguna publicación de un solo centro que puede quedar
lograr unos niveles de Kt/V adecuados, dado el alto valor del un tanto eclipsada; sin embargo, en estos trabajos más modes
volumen de agua corporal que está en el denominador. Esta tos está mejor garantizada la fiabilidad de la información y
idea ha dificultado la incorporación de pacientes obesos en la calidad de tratamiento recibido por ambas modalidades
programas de DP. de TRS es similar. Tanna42 comparó a los sujetos de un mis
Estudios realizados en el registro de Australia y Nue- mo centro, con una elevada proporción de pacientes en DP,
va Zelanda (ANZDATA) han encontrado que la obesidad, 40%, encontrando una menor mortalidad en DP, RR: 0,8
considerada como un índice de masa corporal (IMC) mayor aunque por el escaso número de pacientes, 432, no alcanzó
de 30, se asocia con un incremento del 36% en el riesgo de significación estadística. Con estos resultados cabe pensar
muerte por cualquier causa, ajustando por edad, sexo y en que la experiencia de un centro en el cuidado de pacien-
comorbilidad38. tes en DP puede mejorar los resultados en supervivencia, por
Otros parámetros analíticos que se asocian con morta- tanto sería interesante introducir en los modelos de Cox la
lidad son los marcadores de inflamación-nutrición, de los experiencia del centro en DP como variable de ajuste cuando
cuales destacan la albúmina y la proteína C reactiva. Aunque se trata de comparaciones multicéntricas.
conviene destacar que estos marcadores no son específicos En un intento de controlar por diferencias en comorbi-
de la DP, también en HD y en otras patologías e incluso en lidad previas al inicio del tratamiento, se llevó a cabo un
la población general los niveles más bajos de albúmina se estudio comparando DP frente a HD limitado a los pacientes
asocian con mayor mortalidad39. que estaban en lista de espera de trasplante renal. En el total
Resumiendo, la evidencia actual indica que la comor- de pacientes no se encontraron diferencias en mortalidad
bilidad es el factor de riesgo de mortalidad más importante entre ambas modalidades. Sin embargo, fueron interesantes
en DP, y que dentro de esta cabe destacar que la diabetes las diferencias observadas según el IMC. Los pacientes con
y la carga de enfermedad cardiovascular son los factores sobrepeso (IMC >26) mostraron un riesgo significativa-
de riesgo más estudiados con resultados positivos. Tras la mente más elevado en DP: 1,37, sin embargo en los que no
comorbilidad, los marcadores de inflamación y la función tenían sobrepeso, el riesgo en DP no fue significativamente
renal residual también influyen en la mortalidad, si bien distinto del de HD43,44.
la intensidad de la asociación es más débil. En cuanto a la Otro estudio unicéntrico aunque con mayor número de
dosis de diálisis, uno de los factores modificables, no hay variables realizado en Hong Kong37 no apreció influencia
evidencias que apoyen el beneficio en mortalidad de un Kt/V negativa de la diabetes en la mortalidad, pero la enfermedad
semanal superior a 1,740-42. ateromatosa, la albúmina sérica y otros factores agrupados sí
se asociaron de forma significativa a mayor riesgo de muerte. 2 primeros años de tratamiento, respecto a los resultados
Estos resultados pueden explicar que la diabetes constituya clínicos, y durante más tiempo en cuanto a calidad de
un factor pronóstico a través de la patología ateromatosa vida y autonomía del paciente. Aunque pasados unos años
que produce, dado que si ajustamos por dicha patología la algunos de los pacientes de DP deban ser transferidos a
influencia de la diabetes desaparece. HD, los resultados son buenos. Pero si el proceso se hace
Como resumen podemos resaltar que las diferencias a la inversa y un paciente de HD pasa a DP la eficacia está
en mortalidad de DP frente HD no son muy elevadas. Las muy reducida sobre todo por la pérdida de la función renal
máximas diferencias de riesgo pueden alcanzar un 20% residual34,37.
en algunas series. En los primeros años del tratamiento la Aunque es evidente que el trasplante renal es el que
supervivencia favorece a la DP, y el beneficio se mantiene si ofrece, en términos de supervivencia y calidad de vida,
el paciente cambia de técnica de diálisis. Los aumentos de resultados superiores a ambas técnica de diálisis, el tras-
mortalidad se focalizan en los pacientes ancianos, diabéticos, plante también va mejor en los pacientes que previamente
obesos, y con patología cardiovascular previa, y podrían han sido tratados con DP.
desaparecer en centros con alta experiencia en DP. La definición de la salud no limitada a la ausencia de
enfermedad o discapacidad sino a la presencia de bienestar
psicológico, físico y social ha potenciado la importancia
Calidad de vida en diálisis peritoneal de la calidad en la medición de los estados de salud y los
La enfermedad es un proceso de deterioro que daña el resultados de los cuidados médicos, en especial en el campo
funcionamiento biológico, psicológico y/o social de una de las enfermedades crónicas.
persona, con posibilidad de conducirla a la muerte. En la El término «calidad de vida», y más específicamente
mayoría de las sociedades y culturas se otorga a la salud un «calidad de vida relacionada con la salud», se refiere a las
valor fundamental por lo que la aparición de la enfermedad áreas o componentes físicos, sociales y psicológicos de la
supone una crisis, una situación estresante que genera un salud, determinados por las experiencias, creencias, expec-
desequilibrio a nivel personal y familiar. tativas y percepciones del individuo.
En la ERC, el abordaje y enfrentamiento ante una La calidad relacionada con la salud se puede medir con
enfermedad y terapia tan complejas, el aprendizaje de las instrumentos genéricos que son contestados por el paciente,
técnicas para sustituir el riñón, y los necesarios cambios en como el SF-36, que evalúa varias áreas del estado de salud
las relaciones familiares, sociales y laborales constituyen (funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal, percepción
un reto muy importante no solo para el que la padece sino de salud, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional
para su familia y para el personal sanitario que le enseña y salud mental) y permite comparar enfermos con dife-
y atiende. Para el paciente, su vida se convierte en una rentes problemas de salud. También existen cuestionarios
rutina repetitiva que implica además tener que depender específicos para la enfermedad renal como el KDQOL que
de los medios técnicos y de los profesionales sanitarios. permite evaluar síntomas y problemas más comunes en
Esta dependencia (más en el caso de la HD) puede producir la enfermedad renal, como el impacto en la vida cotidiana, la
importantes consecuencias emocionales para los pacientes percepción de carga derivada de la enfermedad, estímulo
y familiares. por parte del equipo cuidador, el grado de satisfacción del
Los pacientes de HD son más pasivos y dependientes que enfermo, trastornos en el sueño, deterioro cognitivo, además
los de DP, que tienen un mayor autocuidado que les permite de las áreas genéricas del SF-36.
sentirse mejor, más válidos, más independientes del hos- Tanto la HD como la DP imponen múltiples cargas a los
pital y con un mayor grado de libertad24,27. Pero solo el tras- pacientes y a sus familias generando un impacto negativo
plante renal les permite recuperar una calidad de vida muy similar en la calidad de vida de los pacientes.
parecida a la fase de la ERC moderada. El tratamiento de la En un estudio amplio y bien realizado en 2009 en la
ERC implica adaptarse a unas dietas estrictas, a veces muy Universidad del País Vasco, «Calidad de vida y afronta-
difíciles de llevar y por supuesto de mantener en el tiempo. miento: diferencias entre los pacientes de DPCA y HDH»,
Otro aspecto difícil del TRS es la falta de descanso, es decir, se evalúan las estrategias de afrontamiento y se aporta más
los enfermos renales deben estar siempre en alerta dado conocimiento acerca de cómo se enfrentan estos pacientes
que la medicación, la dieta y la diálisis son inaplazables. a una forma de vivir diferente.
En otras enfermedades hay descansos y periodos asintomá- Aunque el grupo de DPCA era más joven y con una
ticos. Los enfermos renales pierden su capacidad sexual y proporción de mujeres superior, el índice de Charlson
laboral, lo que les lleva a una inseguridad frente al futuro (comorbilidad) fue similar en DPCA y HD. El grupo de
y al entorno que los rodea. También (más en los sometidos HD utilizaba psicofármacos en un porcentaje superior al
a HD) ven cómo se deterioran o fallecen sus compañeros, de DPCA (el 38 frente al 13%; p <0,01). El grupo DPCA
o sienten incertidumbre en espera de trasplante. puntuó significativamente más alto en las estrategias de bús-
Centrándonos en la DP, esta técnica de TRS permite queda de apoyo, regulación emocional, resolución de pro-
al paciente llevar a cabo su tratamiento sin necesidad de blemas y distracción, sin diferencias en el soporte social.
interrumpir su vida, le permite desarrollar sus actividades No se encontraron diferencias en los componentes físico
físicas, laborales, sociales y culturales con bastante liber- y mental, ni en las siete dimensiones del SF-36. La satis-
tad y de manera muy eficiente si mantiene función renal facción con la vida fue superior en DPCA (7,12 frente a
residual. Esto permite unos resultados excelentes en los 6,21; p = 0,07).
Entre las dos modalidades de TRS no hubo diferen- 1970 y el año 2008 se han producido en el mundo 447 crisis
cias en la percepción de calidad de vida: Los pacientes de financieras nacionales51), el problema en el que se halla
DPCA tienden a una mayor satisfacción con la vida y un inmerso nuestro país ha tenido su origen en la financiación
afrontamiento más adaptativo (de regulación emocional y del sistema, ante el descenso de los ingresos tributarios y
búsqueda de sentido); esto sugiere que podrían tener una el elevado gasto sanitario que ha crecido, en los últimos
mayor asimilación y control del proceso de enfermedad. 10 años, cuatro veces más deprisa que el PIB52. Todo ello
Las repercusiones de los TRS en las personas son diferen- ha llevado a un fuerte ajuste de los presupuestos públicos y
tes (v. tabla 38.1). Para las personas en HD, la diálisis se con- de las Comunidades Autónomas (CC. AA.)51, incluyendo la
vierte en el eje de su vida, implicando grandes restricciones. partida destinada a la sanidad que, en nuestro país, no tiene
Las que están en DPCA tienen más flexibilidad de horarios un carácter finalista.
y menos restricciones para los desplazamientos, y alcanzan Algunas medidas dirigidas a disminuir el gasto pueden
una mayor compatibilidad con otras responsabilidades. ser eficaces a corto plazo, pero negativas a medio y largo
Estar en tratamiento con diálisis es una experiencia dura plazo en términos de impacto económico y de resultados
que requiere recursos cognitivos y conductuales para poder en salud53. La respuesta sostenible y eficiente de la crisis
sobrellevar los cambios desfavorables que se producen. Según financiera en la sanidad exige cambios estructurales y de
los datos, las personas en DPCA recurren más que los de HD estrategias, pero los recortes lineales bloquean estos cambios
a hablar con otras personas que están en situación similar, e imponen reducciones que afectan a lo imprescindible para
buscan comprensión (búsqueda de apoyo social) y se concen- mantener la calidad de los servicios sanitarios54. Y la sanidad,
tran en su situación para luchar por mejorarla (resolución de en concreto, supone para la ciudadanía el quinto problema en
problemas). Todo esto puede indicar que estos pacientes sean importancia actualmente en España, con un 10,2%; lo prece-
personas más autónomas y resolutivas, tal como exige esta den el paro (79,4%), la corrupción y el fraude (55,5%), los
modalidad de tratamiento. Esto parece claramente un sesgo problemas de índole económica (24,5%) y la clase política
de selección (los pacientes que escogen DP son diferentes en general (21,8%)55.
que los que escogen HD) más que una diferencia en calidad No existe una relación directa entre mayor coste del
de vida atribuible al tipo de tratamiento en sí. servicio sanitario y mejores resultados56. Tampoco cualquier
incremento del gasto sanitario se traduce en mejoras de salud
de la población y, en este sentido, los diseños institucionales
EFICIENCIA EN DIÁLISIS PERITONEAL tienen un papel clave en evitar que el incremento de este
Introducción y contexto gasto se disipe sin repercusiones positivas en la salud o la
calidad de vida. Cuanto más sana es la sociedad, mayor es
El Sistema Nacional de Salud (SNS) español está reconocido la demanda de asistencia médica (la necesidad tiende a ser
por la Agencia Bloomberg como el quinto más eficiente del ilimitada) y, cuanto mayor es el progreso médico alcanzado,
mundo y por los ciudadanos españoles como el servicio mayor es el coste de obtener mejoras adicionales57. Así, en un
público mejor valorado, como recogen sistemáticamente contexto de restricción de recursos y en el ámbito específico
las encuestas del Centro de Investigaciones Sociológicas del sector sanitario, existen dos estrategias consensuadas y
(CIS)46,47. Ofrece unos excelentes resultados en salud y la básicas para garantizar la sostenibilidad del SNS: aumentar
OMS lo situó en el séptimo puesto de 191 países miembros, los ingresos fiscales dedicados a esa finalidad y aumentar la
en un ranking que analizó, entre otros, la expectativa de vida, eficiencia del sistema de provisión sanitaria49. Eficiencia y
la satisfacción del paciente, el acceso igualitario o el reparto sostenibilidad del SNS en su conjunto y no de cada hospital
de los costes48. por separado52.
Si bien durante los años previos de expansión económica Sobre la eficiencia del sistema, son numerosos los exper-
la tasa de crecimiento del gasto sanitario fue de las mayores tos que coinciden en que las mejoras que debe acometer
de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Eco- nuestro SNS son, entre otras: fomentar la competencia entre
nómicos (OCDE) (2,5 veces la media de los países que la proveedores sanitarios, flexibilizar el régimen laboral y de
componen)49, el crecimiento del gasto no estuvo sustentado contratación de bienes y servicios, fijar una financiación
por un marco financiero. La crisis financiera y económi- capitativa ajustada por riesgo, establecer un sistema trans-
ca condujo, así, a un incremento de gasto en salud como parente de rendición de cuentas o establecer incentivos que
proporción del producto interior bruto (PIB) en España, es premien la calidad asistencial. Medidas que irían encami-
decir, la producción nacional comenzó a caer bruscamente nadas a garantizar la sostenibilidad del sistema y reducir
en el segundo semestre de 2008 y durante 2009, mientras las bolsas de ineficiencia existentes o, al menos, aquellas
que el gasto en salud continuó subiendo50. identificadas.
Con ello, el sistema de protección sanitario y social se Para orientar los servicios sanitarios a niveles más
ha visto sometido, por la crisis económica y financiera, a altos de calidad, seguridad, efectividad y eficiencia, no
fuertes restricciones presupuestarias, lo que ha propiciado el solo habría que rediseñar la organización y el funciona-
debate sobre su sostenibilidad, entendida como la capacidad miento de la sanidad y sus organizaciones. Esta debe tras-
del Estado de hacer frente a las necesidades actuales, con ladar su enfoque, desde una organización que piensa en la
los recursos disponibles y sin comprometer la capacidad curación a otra que reconozca que la carga asistencial se
para hacer frente a las futuras. Si las crisis financieras son encuentra en la gestión de las enfermedades crónicas y
consustanciales al sistema económico capitalista (solo entre en su eficiente coordinación asistencial. Y esto último es
especialmente relevante en la atención del enfermo renal. Valencia‡, Canarias§ o Extremadura¶, así como mediante
El tratamiento renal sustitutivo (TRS) debe ser un proceso la estrategia de salud para la enfermedad renal crónica, a
integrado que comprende desde las consultas de ERC o iniciativa del Gobierno Balear**.
ERC avanzada (ERCA) hasta las distintas técnicas de diá- Existe, pues, margen de mejora en términos de eficien-
lisis y trasplante que recibe el paciente. Y, en este sentido, cia, no solo por la experiencia y la información acumuladas,
la situación actual demuestra la necesaria planificación sino por el enorme potencial de su capital humano. Pero los
global, ya sea por su elevado coste o por su repercusión cambios, sin duda, deben ir de la mano de los profesionales
individual o social58. y la óptica clínica, sin obviar el profesionalismo en el sector
Avanzar en una visión única y coordinada del sistema sanitario y la evidencia científica51.
sanitario implica la disminución de las brechas culturales, «En épocas de crisis, los objetivos socialmente deseables
organizativas y competenciales entre los diferentes niveles quedan excluidos de la agenda política y lo urgente suele
asistenciales. Y ello es posible si se abandona la gestión eclipsar a lo importante»††. En esta cuestión, invertir en
sanitaria basada en compartimentos estancos y se orien- lo legítimo y desinvertir en lo inapropiado daría respuesta
tan los recursos según el coste justificado de la atención a lo que se viene solicitando desde hace tiempo: un cambio
integral que requiere un paciente, al margen de dónde la en los procedimientos y en los criterios de asignación de los
reciba51. Implica, por un lado, que los recursos, del tipo recursos. Se trata, pues, de integrar principios de economía
que sean, se reorienten para pagar por aquello que se desea de la salud en el devenir profesional diario y de que se incor-
obtener y que no es otra cosa que resultados en salud. Y, por poren criterios de transparencia y de rendición de cuentas
otro, una integración de presupuestos y una financiación a la ciudadanía, de buenas prácticas y de ética profesional
prospectiva basada en una cápita, que se ajuste a las carac- a todos los niveles, así como la consideración de criterios
terísticas de la población, dando así una atención integral, explícitos en la toma de decisiones, todo ello medidas de
social y sanitaria (incluyendo la dependencia)59. Gestionar buen gobierno53.
de manera autónoma y coordinada las acciones de todos
los agentes implicados en cada proceso asistencial parece La enfermedad renal y su tratamiento
una medida que podría permitir la atención integral de los desde una perspectiva social
pacientes con ERC, de una manera eficiente y favoreciendo
la sostenibilidad del sistema sanitario; el tratamiento de La ERC es un importante problema de salud pública, no
la enfermedad renal precisa de una organización sanitaria solo por sus tasas altas de incidencia y prevalencia en la
perfectamente coordinada que haga posible una tarea tan población, sino por la magnitud de sus efectos socioeconó-
compleja. Desde las asociaciones de pacientes (ALCER) micos. Así se constata, cada año, en estudios epidemiológi-
y desde la SEN ya se realizan con éxito campañas en este cos, registros autonómicos o nacionales, como el facilitado
sentido60. por el Registro Español de Enfermos Renales (REER), que
Se hace necesario, pues, poner en práctica un nuevo en su informe del año 2012 reflejaba una incidencia glo-
modelo de atención al paciente crónico, que, en la actualidad, bal de enfermedad renal en nuestro país de 120 por millón
se estima que concentra más del 80% de los ingresos hos- de población (pmp), que alcanzaba el 140,3 pmp entre
pitalarios, el 70% de las recetas en atención primaria, el mayores de 15 años y que concentra en la población de 45
55% de consultas en atención primaria, el 60% de consultas a 64 años el 33% de los 5.596 nuevos casos, lo que pone
hospitalarias y el 70% del presupuesto sanitario, tal y como de manifiesto su impacto social en la población activa 62.
recoge en su informe de 2013 «Sostenibilidad del Sistema Un 25% de incidentes tienen entre 65 y 74 años, y un 29%,
Nacional de Salud» el Consejo Asesor de Sanidad*. Además más de 75 años.
de consumir la mayor parte del presupuesto sanitario, tienen
un fuerte impacto en otras dimensiones económicas61, proba- ‡
blemente más complejas de medir, pero presentes en las Resolución 299/VII sobre la potenciación de nuevos tratamientos sus-
titutivos de la función renal, aprobada por la Comisión de Sanidad y
esferas social, familiar y personal. Consumo el día 14 de abril de 2010. Disponible en http://www.corts-
El reto de la cronicidad se ha incorporado en la estrategia valencianes.es/BASISCGI/BASIS/BOCV/WEB/BOCV_INS_C/
de la mayor parte de consejerías y gerencias de salud de DDW?W=ID_BOCV=%27VII00228000%27+AND+POS_SUMA-
nuestras CC.AA: pasar de un modelo sanitario enfocado RIO=%273.000000000%27.

§
Proposición no de Ley sobre la equidad en el acceso a las modalidades de
a la atención de agudos a uno orientado a la cronicidad diálisis y potenciación de recursos para la diálisis peritoneal domiciliaria
permite planificar y adaptar la estructura y la red sanitaria para el tratamiento sustitutivo de la función renal. Disponible en http://
al panorama epidemiológico que se vislumbra de las pro- www.parcan.es/pub/bop/7l/2011/094/bo094.pdf.
¶
yecciones demográficas. Reto que también ha ocupado un Acuerdo de la Comisión de Sanidad y Dependencia, por el que se aprueba
espacio propio en la atención del enfermo renal a través de la Propuesta de Impulso 43-C/VII (PDIC-38), instando a la Junta de
Extremadura a adoptar una serie de medidas relativas a los tratamientos
diferentes iniciativas presentadas en CC. AA. como Galicia†, de diálisis peritoneal domiciliaria. Disponible en http://desarrollo.pulso.
com/senefro/modules/grupos/files/pnl_extremadura_copy1.pdf.
**
Estrategia de la Enfermedad Renal Crónica de las Islas Baleares 2011-
*Disponible en http://www.redaccionmedica.com/contenido/images/ 2015. Disponible en:[0] http://planificaciosanitaria.caib.es/sacmicrofront/
consejo_asesor_sostenibilidad_sns.pdf. archivopub.do?ctrl=MCRST2245ZI98603&id=98603.
†
Grupo Parlamentario Popular de Galicia «Sobre a posta en marcha pola ††
Asociación de Economía de la Salud. «Sistema Nacional de Salud.
Xunta de Galicia de medidas que potencien a diálise peritoneal domici- Diagnóstico y Propuestas de Avances». Disponible en http://aes.es/
liaria». Publicación da iniciativa, 41, 30.01.2013. Publicaciones/SNS_version_completa.pdf.
De la misma fuente se puede concluir que, aunque la efectuar un adecuado cribado y posterior diagnóstico de la
incidencia ha venido experimentando un descenso paulatino, enfermedad, con especial atención a los factores predictores
la prevalencia continúa aumentando, situándose cerca de una de la progresión renal, permite disminuir el riesgo cardiovas-
tasa de 1.100 pmp. Según el informe anual correspondiente cular asociado y prevenir que la ERC progrese a estadios más
al año 2011 del registro europeo, ERA-EDTA 64, España avanzados. Y la coordinación entre atención primaria y espe-
ocupa una notable posición en términos de prevalencia: solo cializada requiere de planes de actuación y revisiones perió-
cinco países mantienen tasas más elevadas. De este total de dicas, favoreciendo una adecuada remisión a los servicios de
pacientes prevalentes en nuestro país, más de un 50% están nefrología, la información al paciente y su abordaje global,
trasplantados, un 43,8% están en HD y un 5,42% en DP. entre otros. El impacto económico y social de la adecuación
Cifra que muestra una infrautilización de la DP en nuestro de medidas dirigidas a mejorar la morbilidad de los pacientes
ámbito y que se contrapone a la percepción actual reflejada y disminuir los costes son, sin duda, medidas que mejoran la
en una encuesta en la que 6.595 nefrólogos, de diferentes eficiencia a medio plazo.
continentes, consideraban más adecuadas las terapias domi- La evidencia refleja, además, que iniciativas organiza-
ciliares (56%) y, en concreto, la DP como mejor opción de tivas de la asistencia, como las consultas de ERCA, han
inicio (49%)63. demostrado, desde su implantación, un impacto favorable
Las tendencias demográficas actuales, el incremento sobre la supervivencia de los pacientes que inician diálisis
de la prevalencia de sus factores de riesgo (enfermedad de forma programada frente a los que no lo hacen 60, ade-
cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensión arterial [HTA] más de que facilitan la provisión de un tratamiento integrado
u obesidad) y el diagnóstico precoz de la ERC plantean un y previenen la progresión de la ERC hacia TRS58. Iniciativas
horizonte asistencial no exento de dificultad para profesio- que tienen un impacto directo en la parte superior de la
nales y gestores. El estudio EPIRCE (Epidemiología de pirámide, la de mayor carga asistencial y coste para el sis-
la Insuficiencia Renal Crónica en España), diseñado para tema sanitario, lo que genera ganancias en eficiencia a más
conocer la prevalencia de la ERC en España, ya avanzó que corto plazo.
el 9,24% de la población adulta sufría algún grado de ERC, Asimismo, existe consenso en que la regulación del
siendo este porcentaje del 6,83% sobre población general proceso de libre elección de técnicas de diálisis por el
y en estadios 3-565. Si en los inicios del TRS, una serie de paciente y la potenciación de técnicas domiciliarias pueden
criterios, no solo médicos, determinaban qué paciente sería ser acciones viables y eficientes58,60. Si la DP está particu-
candidato para tratamiento con diálisis, esta posibilidad larmente indicada como primera técnica de inicio en TRS,
está disponible, hoy, para todos aquellos pacientes que lo los registros muestran una escasa y variable utilización de
precisen60 o para aquellos que opten por participar en la la misma a lo largo del territorio español62. La evidencia
elección de su tratamiento (incluyendo en las alternativas reciente sustenta la elección de la DP como técnica de inicio
el tratamiento conservador). óptima34,70-72, así como experiencias internacionales, que
No obstante, la ERC es una patología frecuente que, en avalan el éxito de la implantación de estrategias guberna-
fases tempranas, es de fácil tratamiento y solo una pequeña mentales dirigidas a un modelo de asistencia conocido como
proporción de enfermos evoluciona hacia estadios más com- peritoneal dialysis first (PD-First) policy en Hong Kong y
plejos que requieren TRS66. Aun así, un importante número Tailandia y que han obtenido excelentes conclusiones en
de pacientes está sin diagnosticar, estimándose en un 20% de términos de ratio de utilización de la DP, supervivencia del
la población mayor de 60 años66. paciente, resultados de la técnica, calidad de vida y com-
El aumento de la complejidad de los pacientes, mayores plicaciones73,74.
y comórbidos, tiene un traslado directo en carga de enferme- El hecho es que, en nuestro país, no solo hay desigual-
dad (medida por costes sanitarios y los atribuibles a la mor- dad de acceso, sino que los que acceden a DP son hasta 10
talidad, pérdida de productividad, etc.) y en supervivencia. años más jóvenes, tienen menor tasa de mortalidad y mayor
Tanto para aquellos pacientes ya en tratamiento como para tasa de trasplantes58. Los factores descritos en la literatura
aquellos cuya enfermedad es aún desconocida, el impacto que podrían explicar la baja tasa de utilización de la DP son
que esta supone se traduce en una importante morbimortali- una mayor percepción de eficacia de la HD frente a la DP
dad cardiovascular y costes muy significativos (sanitarios y y una mayor incidencia de complicaciones derivadas de pro-
no sanitarios). En ese sentido, bien es conocido que el 0,1% cesos infecciosos, especialmente la peritonitis y el catéter.
de la población española consume el 2,5% de los presupues- Sin embargo, los últimos estudios, centrados en cohortes
tos sanitarios y más de 4% de atención especializada67. Así, de pacientes actuales, muestran resultados similares entre
el impacto presupuestario del programa sanitario integral la DP y la HD, con independencia del subgrupo de edad,
del TRS en España se cifraba para el año 2009 en 1.272,96 presencia o no de diabetes y comorbilidad70. La literatura
millones de euros (sin tener en cuenta los costes indirectos) científica recoge los diversos factores que condicionan o
y se estimaba en más de 1.800 millones de euros la carga determinan la elección del tratamiento: la situación clínica
económica que supone el tratamiento de la ERC a nuestro del paciente (comorbilidad y fragilidad), preferencia de los
sistema sanitario, costes indirectos incluidos68. pacientes, incentivos económicos, el fácil acceso a la HD, el
Las estrategias e intervenciones dirigidas a incrementar conocimiento y experiencia de los profesionales sanitarios,
la eficiencia en el tratamiento de la ERC han ido dirigidas creencias y características de la atención renal existente (aspec-
fundamentalmente a su planificación y coordinación66,69. tos económicos, disponibilidad de unidades de HD, etc.),
Planificación, por cuanto que incidir en factores de riesgo y entre otros75-78.
En cualquier caso, los pacientes que reciben TRS deben conlleva la renuncia a una alternativa mejor (el tiempo de
ser informados sobre los riesgos y beneficios de cada una la consulta de un profesional sanitario que emplearía en la
de las técnicas disponibles. Y la promoción de la DP debe atención a un número de pacientes) o menos visible incluso
basarse fundamentalmente en aspectos de calidad más (los impuestos de donde procedan los recursos para el sis-
que de coste: excelente técnica de inicio, preservación de tema sanitario público)80. Es el sacrificio que supone toda
función renal residual, independencia, libertad nutricional, decisión57.
menor necesidad de medicación, etc.79. No obstante, si a La búsqueda de la eficiencia en la prestación de servicios
ello se le une el inferior coste de la DP en relación con la sanitarios y sociales es un objetivo que persiguen la mayoría
HD, el resultado es, sin duda, una ganancia en eficiencia de las iniciativas y reformas organizativas que se vienen
para modelos de prestación de la asistencia u organizaciones implementando. No obstante, el bajo uso del criterio de
sanitarias que priorizan el uso de esta técnica, bien de inicio, eficiencia en las decisiones clínicas es atribuido a un con-
bien como segunda opción, tras la HD o un fallo del tras- flicto entre la eficacia máxima que el médico debe pretender
plante. para cada paciente y la maximización de los beneficios para
el conjunto de la población con los mismos recursos inverti-
dos (eficiencia social), que tanto el médico como el conjunto
¿Qué se entiende por eficiencia? de la sociedad también deben buscar. El conflicto debería
En evaluación económica, la eficacia mide los beneficios resolverse, por razones éticas, por el lado de la eficiencia
obtenidos por una población cuando se aplica una tecnología social, en un sistema de salud financiado públicamente82. Por
médica concreta en condiciones ideales y bajo circunstancias otra parte, la disyuntiva que también se presenta entre los
controladas; es experimental, y sus resultados, universales, principios de beneficencia y de justicia no es tan frecuente:
siempre y cuando las condiciones dadas no varíen. La efecti- en ocasiones, las opciones más eficaces son también las más
vidad, por su parte, mide los beneficios obtenidos mediante eficientes57.
la aplicación de la tecnología en condiciones reales80. Eficiencia y sostenibilidad son conceptos que vienen de
La eficiencia se define como la relación entre los bene- la mano, ante presupuestos económicos limitados, cobertura
ficios que se obtienen al aplicar una tecnología y los cos- asistencial prácticamente universal y la satisfacción de nece-
tos que se han empleado para obtenerlos 80. También se sidades actuales que no deben comprometer la capacidad de
entiende como el análisis de la relación entre los recursos satisfacer las futuras58. De esta eficiencia podrá derivarse la
consumidos (costes) y los resultados obtenidos, sean estos sostenibilidad del TRS.
intermedios (recaídas evitadas, tiempos de espera, etc.) o «El problema es que ante la presencia de una enfermedad
finales (por ejemplo, vidas salvadas o años de vida gana- y el sufrimiento acompañante, lo “bastante” siempre parece
dos) 81. Así, puede generalizarse que un sistema es más “poco”»82.
eficiente cuando su producción se realiza al menor coste
posible; análisis que puede servir para discriminar entre dos ¿Cómo medir la eficiencia?
intervenciones diferentes que buscan el mismo resultado,
y que aportaría una información muy valiosa a la toma de Evaluar el grado de eficiencia de las organizaciones y ser-
decisiones cuando se quiere extender una intervención o vicios públicos está siendo objeto de debate e investigación
una tecnología. No obstante, en el campo de la medicina tanto a nivel nacional como internacional en los últimos
son varios los autores que afirman que las intervenciones años. La aplicación de metodologías rigurosas, transparentes
per se no son eficientes o ineficientes, sino que es su uso y reproducibles resulta un factor clave para la gestión de
el que determina su eficiencia y que los médicos deben los centros, con objeto de mejorar sus niveles de calidad y
decidir en qué pacientes usarlas82,83. Afirmar que una opción resultados.
es más eficiente que otra suele ser una simplificación; el La evaluación económica de tecnologías sanitarias
paciente estándar no existe. Y, en ocasiones, las opciones (EETS)‡‡ se centra principalmente en el análisis de la eficien-
más eficaces son también las más eficientes, en cuyo caso cia y se ha convertido, en Europa y en los últimos años, en
no existiría ningún conflicto57. Un estudio publicado en una herramienta de apoyo a la toma de decisiones de primer
el año 2002 ya ponía de manifiesto que las tecnologías orden en las estrategias de asignación de recursos sanitarios
sanitarias no son eficientes o ineficientes en sí mismas, y adopción de nuevas tecnologías. El contexto actual y los
sino en función de cómo se utilizan; así, una intervención cambios normativos acontecidos en España (que incluyen
puede resultar costo-efectiva en un grupo de pacientes, con términos como valor social del producto sanitario, beneficio
unos factores de riesgo determinados, y no en otro grupo83. clínico incremental y relación coste-efectividad)§§ apuntan,
Las decisiones eficientes se basan en datos de eficacia o sin duda, a que la evaluación económica (EE) va a tener
efectividad clínica y solo cuando los primeros resulten un papel relevante y que, a medio plazo, será cada vez más
claros, y por tanto pueda tener sentido intervenir, habrá
que interesarse por los costes82. ‡‡
El concepto de tecnologías sanitarias es amplio e incluye medicamentos,
La eficiencia implica la utilización óptima de los recur- vacunas, dispositivos médicos, procedimientos clínicos, etc.
§§
sos para el fin para el que se emplean y lleva implícito Real Decreto-Ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de
la calidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud, de contribución
el concepto de coste de oportunidad. Este coste supone a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los
la consideración de que los recursos utilizados en una avales del Estado para 2011. Disponible en: http://www.boe.es/boe/
situación determinada son importantes porque su empleo dias/2011/08/20/pdfs/BOE-A-2011-14021.pdf.
FIGURA 38.4 Modalidades de análisis en evaluación económica. (Elaboración propia a partir de López Bastida80.)
habitual que las nuevas tecnologías sanitarias, financiadas Así, su principal dificultad está en expresar en unidades
por el SNS, aporten una adecuada evidencia de su valor monetarias las ganancias en salud.
en comparación con su coste, y que su adopción sea trans-
Es también frecuente complementar la evaluación eco-
parente y esté basada en pruebas científicas80.
nómica realizada con un análisis de impacto presupuestario.
La evaluación económica ayuda a que las decisiones
Ello permite observar el alcance de uso de una tecnología,
se tomen con más información y de forma más explícita.
medido por la cantidad de recursos económicos a disponer
Debe ofrecer a decisores, gestores y profesionales sanitarios
en un centro sanitario o una organización sanitaria en su con-
un elemento más para incorporar como criterio, ayudan a
junto, durante un horizonte temporal y para una población
priorizar; la equidad, la justicia o la libertad de elección
definida. Complementa el análisis realizado por cuanto que
del paciente deben tomarse también en consideración en el
presenta escenarios alternativos en los que la tecnología más
proceso de toma de decisiones o asignación de recursos. Y
eficiente (menos costosa, o con mejor ratio costo-efectividad
decidir con mejor información no merma la libertad clínica,
o costo-utilidad) se prioriza en uso y extensión, ofreciendo
sino que la aumenta57.
los márgenes de ahorro y mostrando así las posibles ganan-
Existen, a modo de resumen, cuatro modalidades de
cias para el sistema sanitario o la sociedad en su conjunto.
análisis en el ámbito de la evaluación económica (fig. 38.4):
En el ámbito que nos ocupa, invertir un porcentaje ínfimo
● Análisis de minimización de costes (AMC). Es el más del coste total del tratamiento sustitutivo, del orden del 0,1
sencillo y se utiliza cuando las alternativas a comparar al 0,2%, en procurarnos instrumentos para determinar la
son equivalentes en términos terapéuticos. Dentro de eficiencia de los servicios nefrológicos prestados no cons-
esta modalidad se encuentran los denominados análisis tituiría un gasto adicional del sistema, sino una inversión que
de costes comparados. previsiblemente proporcionaría un rápido retorno social en
● Análisis de coste-efectividad (ACE). Este análisis utiliza términos de salud y costes85.
una variable clínica como variable de resultado, lo que El TRS, como tecnología sanitaria, debe evaluarse como
lo hace más comprensible para los profesionales sani- una sucesión de tratamientos complementarios (trasplan-
tarios. Se recomienda utilizar una variable de medida te, DP, HD o tratamiento conservador), en un entorno de
directa de resultado final (muertes evitadas, años de atención sanitaria integral que se adapte a las necesidades
vida ganados, etc.) y, cuando no sea posible, de medida y preferencias de los pacientes. La eficiencia debe buscarse
intermedia (complicaciones evitadas, mejora de niveles en cada uno de los puntos de este camino que, para muchos
de creatinina, etc.), siempre y cuando se haya demos- pacientes, puede ser muy largo58; y la modalidad de TRS más
trado científicamente su relación directa con la medida utilizada debería ser aquella que aportara la mejor relación
de resultado final. Los resultados se expresan mediante la entre calidad y eficiencia60.
razón coste-efectividad o coste-efectividad incremental
y los efectos de las opciones comparadas deben medirse ¿Qué dice la evidencia disponible
en las mismas unidades. Ha sido una de las técnicas de sobre la eficiencia de la diálisis peritoneal
evaluación más utilizadas en farmacoeconomía para la
comparación de distintas estrategias alternativas de inter-
en comparación con la hemodiálisis?
vención terapéutica y su calidad es un factor básico84. En España somos referencia en trasplante renal, terapia
● Análisis de coste-utilidad (ACU). Este análisis aúna que ha demostrado una posición dominante en términos de
cantidad y calidad de vida en la medida de resultado que eficiencia. Aunque mucho menos mediática, la terapia más
emplea, y que se recomienda que sean los años de vida eficiente de la ERC es la prevención secundaria que evite
ajustados por calidad (AVAC). La ventaja de este análisis o reduzca la llegada de pacientes a diálisis o trasplante86.
es que permite incorporar, en una sola medida, cambios Víctor Lorenzo-Sellares y otros autores han analizado
en la esperanza y en la calidad de vida57. Los estudios los costes y el perfil sociodemográfico del enfermo renal,
publicados obtienen la información sobre la calidad de con especial énfasis en el impacto de la modalidad de un
vida bien de la literatura, bien utilizando cuestionarios año de tratamiento, comparando la HD, dos tipos de tras-
validados (como el EQ-5D3L o EQ-5D5L). plantes (de cadáver y renopáncreas) y el tratamiento del
● Análisis coste-beneficio (ACB). Valora costes y efectos paciente en ERCA en estadios 4 y 5 (previa diálisis)87. Con-
sobre la salud, o resultados, en unidades monetarias. cluyeron que optimizar la prevención precoz y el trasplante
debían ser estrategias prioritarias. La HD (estimada en de dólares en el sistema norteamericano Medicare94 (incre-
47.714 € ± 18.360 €) incrementaba en cinco veces el coste mentando en ambos casos un 15% la DP frente al escenario
del paciente en ERCA (9.654 € ± 9.412 €) y tres veces basal).
el del trasplante (13.988 € ± 9.970 €). Las ventajas del tras- El interés por conocer la eficiencia de la diálisis, en sus
plante se constataban desde el sexto mes y los pacientes que diferentes modalidades, y los márgenes de mejora atribuibles
pasaban del E4 al E5 consumían un 59% más de recursos, a nuevos modelos de provisión de la asistencia al paciente
sobre todo de farmacia y hospitalización. Este último dato, renal, ha trascendido también a agencias o instituciones
extrapolado al conjunto de la población española, supone un encargadas de la evaluación de tecnologías sanitarias.
montante económico de 1.108 millones de euros. En el año 2006, el Centro Danés para la Evaluación de
Lo cierto es que, una vez que empeora el estado del Tecnologías Sanitarias (Danish Centre for Evaluation and
paciente y este llega a diálisis, terapia de elección definitiva Health Technology Assessment) realizó un estudio para
para el 96% de los pacientes renales incidentes en nuestro conocer los efectos de un aumento en el número de pacientes
ámbito (solo el 4,3% recibió un trasplante anticipado en en la opción de DP95; la información procedente del Registro
2013), se hace necesario conocer la eficiencia de ambas Nacional de la Sociedad Danesa de Nefrología ponía de
técnicas, a fin de incluir la máxima racionalidad en las deci- manifiesto un incremento en el número de pacientes en diáli-
siones que afectan a los pacientes con ERC y en el coste de sis en los próximos años y futuras exigencias en términos de
oportunidad que de ello se deriva. capacidad. Así que se llevó a cabo una revisión sistemática
Así, un estudio realizado en nuestro país analizó los de la literatura que mostrara experiencias internacionales
costes del programa español de TRS desde la perspectiva similares, y se realizó un análisis que modelizó, a 10 años,
del financiador o la administración pública en el año 201088. las consecuencias económicas de una nueva distribución
Los costes directos contemplados, sanitarios y no sanitarios, de pacientes en diálisis en Dinamarca. La estimación de
junto a los costes indirectos asociados, resultaron en una costes incluyó la prediálisis, el inicio en la técnica, y los cos-
estimación para la HD de 2.651 € (costes de la incidencia) tes sanitarios anuales de la diálisis y las complicaciones (los
y 37.968 € (costes de la prevalencia). Por su parte, la DP costes indirectos no se contemplaron). Un modelo de Mar-
alcanzó los 1.808 € (incidencia) y 25.826 € (prevalencia). kov simuló un escenario nuevo de transiciones del paciente a
Los costes indirectos para ambas modalidades fueron esti- la técnica y salida del paciente a trasplante o muerte, durante
mados en 8.929 € y 7.429 €, respectivamente. El impacto un periodo de 10 años. Los resultados mostraron que un
económico sobre la administración pública sanitaria en incremento del porcentaje de pacientes en DP del 10-15%
lo que a TRS se refiere alcanzaba los 1.407 millones de resultaba en un potencial ahorro estimado en 68 millones
euros en costes directos y 422 millones de euros en costes de coronas danesas (más de 9 millones de euros) respecto
indirectos. En los países de nuestro entorno, la estimación al escenario basal.
del impacto económico en el sistema sanitario ha resultado La evaluación de diferentes modalidades de tratamiento
incluso mayor. Ese mismo año, Olsen y cols. publicaron para la ERC, como tecnología sanitaria, ha sido también
con datos del Registro Nacional Danés los costes de las objeto de análisis para el Centro de Conocimiento Noruego
diferentes modalidades de HD y DP, en un horizonte tem- en Servicios de Salud (Norwegian Knowledge Centre for
poral a 10 años que modelizaba la posibilidad de trasplante the Health Services), que en diciembre del año 2013 publicó
o defunción89. Los resultados, en costes anuales, situaron un informe de evaluación comparando eficacia, seguridad y
la HD en centros como la terapia más costosa (50.384 €) coste-efectividad de las distintas técnicas (HD realizada en
frente a la HD domiciliaria (32.103 €) o la DPA (32.383 €). el hospital, HD en centros satélites, HD domiciliaria, y la DP
Otro estudio, realizado en Francia, y que comparaba el domiciliaria)96. Sus medidas de resultado fueron mortalidad,
coste de las dos técnicas, incorporando la perspectiva del complicaciones y calidad de vida de los pacientes. La eva-
pagador, estimó el coste anual del tratamiento de diálisis luación económica consistió en un análisis de coste-utilidad
en 2.145 billones de euros90. La técnica más costosa fue y los efectos fueron expresados en años de vida ajustados
la HD hospitalaria (81.449 €), seguida de la HD domiciliaria por calidad (AVAC) desde una doble perspectiva (social y
(49.911 €), y las dos modalidades de DP (49.676 € para sanitaria). El modelo de Markov evaluó el coste-efectividad
la automática y 49.853 € para la continua ambulatoria, de las alternativas y los resultados se expresaron en la ratio
DPCA). En ambos estudios, las técnicas domiciliarias obte- coste-efectividad incremental (RCEI).
nían unos resultados en costes muy similares y favorables Desde ambas perspectivas, sanitaria y social, la HD
frente al tratamiento recibido en una estructura hospitalaria, domiciliaria resultó más efectiva respecto a las otras moda-
aconsejando su promoción y desarrollo para la generación lidades de HD (hospitalaria o en centros satélite); más cos-
de ahorros al sistema de salud. tosa (desde la perspectiva sanitaria) y menos costosa (desde
Estas diferencias de costes, a favor de las técnicas domi- la perspectiva social). A pesar de que, en ambos tipos de
ciliarias, también persistieron en otros estudios, que ajus- análisis, la ratio coste-efectividad incremental, por AVAC
taron por comorbilidad91 o emparejaron a los pacientes para ganado, resultara claramente superior al umbral establecido
hacerlos grupos comparables92. Y los resultados de análisis en Noruega, todas las modalidades de diálisis resultaron
de impacto presupuestario muestran distintos escenarios prácticamente igual de efectivas, la HD domiciliaria fue
alternativos de provisión de la diálisis que ofrecen ahorros la alternativa más rentable de entre las modalidades de HD,
que oscilan entre los 64 millones de euros anules en el sis- y la DP la menos costosa y, por tanto, la alternativa más ren-
tema de seguridad social francés93 hasta los 1.132 millones table en comparación con todas las modalidades de diálisis.
En nuestro país, un reciente estudio, publicado por la promedio de la HD en centro y la HD concertada). Por su
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Anda- parte, la DP (DPA y DPCA) se estimó en 34.554,10 €, lo
lucía, recopiló evidencia sobre los costes de las dos princi- que se traduce en una técnica que, frente a la alternativa de
pales alternativas de diálisis (HD y DP), comparándolas en HD, suponía un ahorro de 10.224,00 € por paciente. Cifras
términos de costes reales y recogiendo también la evidencia que no incluían la evaluación del paciente en prediálisis y su
sobre las preferencias de los ciudadanos ante las mismas97. El seguimiento en ERCA (estimado en 3.828,57 € por paciente
objetivo no era otro que el de facilitar la toma de decisiones y año), comunes a ambas opciones de tratamiento. Unos
con relación al tipo de procedimiento más adecuado para resultados que confirmaban las diferencias encontradas en
el SNS. la literatura y nuestro ámbito98 (fig. 38.5).
La comparación, en términos de costes reales, consistió Esta estimación no contemplaba los denominados costes
en la estimación del coste de la DP y la HD en dos cen- indirectos, de especial relevancia en las patologías crónicas
tros del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), y que diversos autores han incluido en sus estudios. Así, los
recientemente conformados en unidad de gestión clínica costes de la productividad laboral perdida por la morbili-
(UGC) intercentros. Los costes sanitarios totales obtenidos, dad y mortalidad se han llegado a estimar en nuestro país
desde la perspectiva del financiador, se presentaron según las en 7.542,48 € para la HD y en 6.511,97 € para la DP, por
fases o etapas del proceso asistencial TRS, diferenciando así paciente y año98. Otras estimaciones los han situado un poco
la evaluación inicial del paciente en consulta de prediálisis, más elevados, pero también superiores para la opción de
el seguimiento del paciente en ERCA, la realización de HD (8.929 €) frente a DP (7.429 €)88. Tampoco se analizó
los correspondientes accesos o las sesiones de diálisis y el coste del proceso asistencial en el inicio no programado
el seguimiento del paciente. El coste total estimado para el (INP) o urgente en la técnica, cifrado por algunos autores
proceso de HD alcanzó los 44.778,10 € por paciente (como entre el 46 y el 48,6% de los pacientes en diálisis99,100, pero
FIGURA 38.5 Resultados de la estimación del coste por proceso de hemodiálisis y diálisis peritoneal. DP, diálisis peritoneal; ERCA, enfermedad renal
crónica avanzada; HD, hemodiálisis. (Elaboración propia a partir de Márquez Peláez97.)
sí se estimó el impacto económico que supone en el SSPA. la DP, mientras que las barras a la izquierda mostraban aho-
Según los datos facilitados por el Sistema de Información rro utilizando la alternativa, la HD. La variabilidad entre los
de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalu- estudios publicados, gráficamente visible, osciló entre un
cía (SICATA), se aproximó a un 35,96% el porcentaje de rango del –4,7 al 91,9% (con un promedio de ahorro en
pacientes considerados en INP; teniendo en cuenta los días el uso de la DP del 22%) y solo en 4 de 40 comparaciones
adicionales de hospitalización del paciente (hasta el sexto se encontró ahorro usando HD (con un promedio de ahorro
mes) y las sesiones de diálisis, el coste adicional por paciente en el uso de la HD de –2,3%).
no programado se estimó entre 8.039,42 € y 11.356,10 € El informe de la AETSA97 establecía, así, una mayor
anuales. Cifras similares a las que el Instituto Canadiense de eficiencia de la DP, en relación con la HD, y en sus con-
Información Sanitaria (Canadian Institute for Health Infor- clusiones y recomendaciones apostaba por el fomento de la
mation, CIHI) ofreció en 2008 en términos de costes directos DP con el fin de conseguir importantes ahorros en el SNS,
hospitalarios para el inicio no programado (16.740 $)101. siendo preciso estudiar las razones y posibles barreras que
La evidencia revisada por la AETSA incluyó un total de pudieran existir para incrementar su difusión.
11 estudios de análisis de costes, tres análisis de coste efec- Son muy numerosos los estudios publicados sobre el cos-
tividad, seis análisis coste-utilidad y tres análisis de impacto te o el impacto presupuestario de ambas terapias (DP y HD),
presupuestario. La síntesis cuantitativa de los resultados y variada la metodología empleada, perspectiva seleccionada
permitió establecer 40 comparaciones distintas entre grupos por los autores, o formas de organización de la asistencia en el
de pacientes o modalidades de TRS, expresados en tér- ámbito que refieren, lo que hacen difícil su validez externa. A
minos de porcentaje de ahorro, y que permitieron, así, la pesar de la heterogeneidad de las fuentes, existe un consenso
comparación entre diferentes estudios y metodologías. La en que las técnicas domiciliarias son menos costosas que
siguiente representación, similar a la utilizada en los meta las que se ofrecen en los centros hospitalarios, o incluso
análisis97, permitió visualizar el porcentaje de ahorro medio en los centros concertados. Cuestión que incorpora el cos-
en coste anual por paciente (fig. 38.6). Las barras horizontales te de la estructura hospitalaria, muy dimensionada en un
a la derecha, o valor positivo, mostraban un ahorro utilizando modelo asistencial orientado a la atención de los procesos
FIGURA 38.6 Síntesis cuantitativa: porcentaje de ahorro en coste anual de tratamiento por paciente entre diálisis peritoneal y hemodiálisis. (Tomado
de Márquez Peláez97.)
agudos. No obstante, las técnicas domiciliarias requieren la HD en centro como para la DP (1.977 € y 2.446 € por
también de profesionales de nefrología y servicios clínicos paciente y año, respectivamente)68.
de apoyo en un centro hospitalario de referencia, y los sis- Además de estas y otras cuestiones metodológicas, es
temas de información no siempre permiten cuantificar su interesante considerar la evolución natural de la enfermedad
coste con cierta precisión. El estudio realizado en el ámbito y la posible sucesión de terapias de diálisis tanto en los
del SSPA asignó unos costes de estructura, imputables a la análisis de supervivencia como en los estudios de costes o
HD concertada, de 2.573,03 € por paciente, relacionados coste-efectividad. En ese sentido, no es abundante la lite-
con el uso del transporte, los ingresos hospitalarios y la ratura que compare la eficiencia según distintas secuencias
farmacia55. Para el caso de la DP (DPA y DPCA), también se de tratamiento alternativas. El estudio publicado por Chui y
consideró una estructura hospitalaria del 6% y cuantificada cols. en el año 2013 analizó los costes sanitarios acumulados
en 1.394,98 € por paciente y año (según la información faci- al primer y tercer año en más de 1.300 pacientes incidentes
litada por los sistemas de información). Ambos permitieron en la técnica en la región de Alberta (Canadá) (tabla 38.3)103.
acercar las estimaciones a cifras más cercanas a la realidad, Se presentó, además, como el primer estudio económico que
aun con las limitaciones existentes. Rodríguez Carmona y analizaba el efecto del cambio de modalidad de tratamiento,
otros autores publicaron en 2007 un estudio económico de desde la perspectiva del pagador, y que capturaba todos los
coste de la diálisis por procedimiento ajustado a protocolo costes médicos directos, la utilización de recursos en cada
clínico102; ofrecía la posibilidad de estudio de costes globales modalidad de diálisis, así como el impacto del cambio de
de cada unidad o servicio y de cada paciente en particular, técnica en esos costes. El estudio pretendía conocer si
actualizando protocolos o componentes de coste para cada había argumentos a favor de la DP, incluso tras un fallo
una de las modalidades de TRS. Iniciativa que, replicada en de la técnica (tabla 38.4)103, que justificaran su priorización
cada servicio y centro asistencial, perseguía no solo valorar como técnica de inicio (PD-first policy).
los costes por proceso en cada modalidad de diálisis (dife- Los resultados pusieron de manifiesto que los costes
renciando los procedimientos ambulatorios, los domicilia sanitarios, al año y los 3 años, de los pacientes que reciben
rios y los hospitalarios), sino facilitar la validez externa de solo DP y aquellos que transitan de HD a DP en el primer
los resultados. En este estudio, los gastos generales y de año, eran significativamente inferiores a aquellos pacientes
estructura se estimaron en un 12% del total de gastos direc- que solo recibían HD. El primer año de DP, incluido un fallo
tos, sin diferenciación del ámbito domiciliario/hospitalario. de la técnica, suponía un coste menor que el paciente en
Guillermo Villa y cols. consideraron también, en el cos- HD, lo que daba soporte a una política de promoción de la
te del programa de TRS en España, los gastos generales DP como técnica de inicio en los pacientes, generalizable a
(de dirección, administrativos o de gestión) y de estructura otras poblaciones de Norteamérica. La no consideración de
(mantenimiento, compras, almacenamiento, etc.), tanto para costes indirectos o aquellos no propios del sistema sanitario,
TABLA 38.3 Impacto del cambio de modalidad de tratamiento renal sustitutivo en costes totales
acumulados
Solo HD HD-DP Solo DP DP-HD
Costes totales acumulados a 1 año 88.850 $ 63.281 $ 33.932 $ 77.384 $

Costes totales acumulados a 2 años 143.846 $ 94.018 $ 48.565 $ 145.951 $
Costes totales acumulados a 3 años 175.996 $ 114.503 $ 58.724 $ 173.308 $
DP, diálisis peritoneal; HD, hemodiálisis.

Elaboración propia a partir de Chiu103.
TABLA 38.4 Impacto del fallo de la técnica de diálisis peritoneal en los costes del tratamiento
Comparado con DP Comparado con HD

Costes totales acumulados a 1 año 39.875 $ 11.690 $
(IC 95%, 28.262-51.488) (IC 95%, 23.129-251.000)
Costes totales acumulados a 3 años 120.760 $ 2.740 $
(IC 95%, 90.665-150.856) (IC 95%, 28.825-23.345)
DP, diálisis peritoneal; HD, hemodiálisis; IC, intervalo de confianza.

Impacto del fallo de la técnica de DP (en términos comparativos) expresado en costes totales acumulados.
Elaboración propia a partir de Chiu103.
unida al hecho de que solo se contemplaron los cambios de diabéticos, pacientes jóvenes y añosos34. Así, la medida de
modalidad dentro del primer año de tratamiento, fueron las eficiencia debe tratar de incorporar los avances y mejoras
dos principales limitaciones de este estudio. en las técnicas a comparar (soluciones biocompatibles, dosis
Shih y cols. analizaron también el impacto económico más adecuadas, mejor abordaje de los eventos adversos, etc.)
que, para Medicare, suponía la modalidad inicial de diálisis de modo que la variable resultado (supervivencia o AVG)
y los cambios de tratamiento durante un periodo de 3 años y refleje el estado más actual de la técnica y los procedimien-
3.423 pacientes incidentes104. Los gastos médicos soportados tos, así como la experiencia acumulada de los centros y la
por Medicare eran de un 23 a un 27% más reducidos para continuidad de los cuidados médicos y de enfermería.
aquellos pacientes que comenzaron en DP como modali- Por su parte, los estudios de coste-utilidad presentan los
dad inicial, en comparación con los que empezaron en HD. años de vida ajustados por calidad (AVAC) como medida de
Cuando se tenían en cuenta los cambios en la terapia de resultado clínica. Un análisis del programa español de TRS,
diálisis, los pacientes que comenzaban en DP y cambiaban a desde la perspectiva social y tres horizontes temporales dis-
HD dentro del primer año de tratamiento perdían las ventajas tintos, comparó escenarios alternativos en los que aumen-
en términos de costes en comparación con aquellos que taba la incidencia de diálisis programada (escenario 2),
iniciaban en HD y no cambiaban de técnica. No obstante, aumentaba solo la incidencia de pacientes programados
cuando el cambio en la modalidad tenía lugar después del en DP (escenario 3) y combinaba ambos escenarios 2 y 3
primer año en DP, dichas ventajas económicas se mantenían, (escenario 4)109. La ratio coste-efectividad incremental de
aunque eran inferiores al grupo de pacientes que continuaban los escenarios planteados, frente al escenario actual, expre-
en DP. Así, concluía que los esfuerzos y estrategias para sados en coste por AVAC, evidenciaba un ahorro en costes
reducir el cambio temprano desde DP a HD redundaban en moderado y leves ganancias en eficiencia, y los escenarios 2
importantes y potenciales ventajas económicas para un sis- y 3 mostraban los mejores resultados en términos de coste-
tema como Medicare. efectividad. La evaluación económica del TRS en España
La supervivencia o los años de vida ganados (AVG) también ha sido planteada en escenarios alternativos y una
del paciente en diálisis son las medidas de resultado más proyección de 15 años98. En estos, la efectividad en cualquie-
comunes en los análisis de coste-efectividad. Uno de estos ra de los escenarios proporcionaba más AVG y más AVAC
estudios, realizado en el año 2007 en un hospital universi- que la alternativa de no realizar modificación alguna sobre lo
tario de Finlandia, comparaba supervivencia y costes de 68 actual y la supervivencia de los pacientes se veía incremen-
pares de pacientes que comenzaron TRS (HD y DPCA) entre tada en hasta 23.198 años de vida. A pesar del aumento de
1991 y 1996105. Otro trabajo, publicado en 2005, recogía los pacientes tratados, la puesta en marcha de las modificaciones
resultados de 30 pacientes en cada modalidad de tratamiento propuestas, para cada escenario, en el proceso asistencial de la
(HD y DPCA) en centros hospitalarios de Malasia y durante terapia sustitutiva de la IRCT, conducía a un ahorro de costes
los años 1997 a 2001106. En el primero de ellos, la DPCA entre 278,47 y 496,07 millones de euros en dos de los esce-
era dominante en tres de las cuatro estrategias planteadas, narios planteados.
es decir, proporcionaba mayor supervivencia a menor coste. Fuera de nuestro ámbito, la evidencia también pone de
En el segundo, el coste por AVG fue algo inferior para el manifiesto que la DP es una alternativa dominante frente
caso de la DPCA en relación con la HD (8.325 $ y 8.853 $ a la HD, es decir, obtiene más AVG y AVAC a menor cos-
por AVG respectivamente). te. Tanto en estudios que se refieren a su realidad clínica
Los resultados de estos estudios no son inmediata ni y sanitaria110-112, como en aquellos en los que se plantean
fácilmente generalizables a nuestro contexto debido, prin- escenarios alternativos a los actuales, optimizando el inicio
cipalmente en el primer caso, a que han sido realizados en del paciente en la técnica o incrementando la ratio de DP
países con estructuras de costes y sistemas sanitarios muy o trasplante113,114, se concluye que la DP es una terapia que
distintos. Pero el elemento más destacable es la cohorte de ayuda a reducir costes en el manejo de pacientes con ERC,
pacientes seleccionada en ambos y que corresponde al perio- con menores complicaciones y mejor calidad de vida, que
do comprendido entre 1991 y 2001. Estudios más recientes, genera importantes ahorros para el sistema de salud y ganan-
como el publicado por Mehrota y cols. en el año 2011107, cias en supervivencia.
muestran la supervivencia comparada, a 5 años, de 70.000
pacientes en ERC y en 3 periodos cronológicos (1996-1998,

1999-2001, y 2002-2004); observó una peor supervivencia BIBLIOGRAFÍA
en los pacientes en DP en los primeros años (1996-1998) 1. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality
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Calidad y Eficiencia de La Diálisis Peritoneal

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Capítulo 38

Calidad y eficiencia de la diálisis

CALIDAD EN DIÁLISIS PERITONEAL un cierto grado de incertidumbre entre los procesos y el

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 553

FIGURA 38.1 Modelo europeo de calidad total.

de calidad en la calidad de la estructura o del proceso influirían en los

que pudieran ser entendidos y usados por todos aquellos española.

TABLA 38.1 Actividades del proceso de diálisis peritoneal

• Sexo de incidentes y prevalentes.

Cuadro 38.2 Indicadores de resultados

TABLA 38.2 Supervivencia en hemodiálisis frente a diálisis peritoneal. Riesgos relativos

RR (IC 95%) Valor de p

Edad mayor de 65 años 2,250 (1,572-3,220) 0,0001

Más recientemente30 se ha clasificado en tres tipos a Evolución temporal de la supervivencia

nuestras CC.AA: pasar de un modelo sanitario enfocado RIO=%273.000000000%27.

Costes totales acumulados a 1 año 88.850 $ 63.281 $ 33.932 $ 77.384 $

DP, diálisis peritoneal; HD, hemodiálisis.

Comparado con DP Comparado con HD

DP, diálisis peritoneal; HD, hemodiálisis; IC, intervalo de confianza.

pacientes en ERC y en 3 periodos cronológicos (1996-1998,

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