UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

C
CASO CLÍNICO

DEMENCIA REVERSIBLE POR DÉFICIT DE VITAMINA B12

Teoría Biológica del

envejecimiento: Teoría de la disfuncionalidad del Sistema

Autoinmunológico

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2022-2
 CASO CLÍNICO
I.-VALORACION (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 74 años
Sexo:masculio
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 12-4-46
Grado De instrucción: Secundaria completa
Ocupación: jubilada
Estado Civil:Viudo
Número de hijos:2
Religión: cristiano evangélico
Domicilio: Av. Murillo 1450 Pueblo Libre

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente varón de 74 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital YYY, en silla de
ruedas por cansancio, fatiga, astenia, disminución de ingesta de alimentos (hiporexia), disnea a
pequeños esfuerzos y dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar actividades de la vida
diaria, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de
persecución.

Acompañado de familiar, quien refiere “mi papá hace quince días presenta moretones sin que se
halla golpeado, le sale solo. A veces esta irritable, negativo, muy intranquilo que empieza a gritar,
cuando se levanta de la cama está cansado y dice que le falta el aire, que no puede respirar bien
que no tiene fuerza y no puede caminar más de dos paso. Además siente que lo están
persiguiendo, la verdad estamos preocupados señorita”.

Le realizaron Radiografía de tórax sin alteraciones parénquimal.

Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis vesicular
múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis atrófica, esofagitis no erosiva. Biopsia gástrica mostró gastritis
crónica moderad.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: úlcera gástrica hace 10 años, hemorroides hace 15 años, sin antecedente de
enfermedad mental.
Familiares: Se desconoce

1.4. Diagnóstico Médico:

Demencia reversible por déficit de vitamina B12 en un adulto mayor
Anemia perniciosa manifestada principalmente por pancitopenia y demencia megaloblástica

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

o Cianocobalamina1mg/2ml IM c/24 hrs x semana
o Ácido fólico 5mgr VO
o Haloperidol IM
o Transfusión sanguínea1 Paquete globular

1.6. Examen físico

Control de funciones vitales
PA: 125/85 mmHg, FC: 60 x m, FR: 22 x m, Tº: 37.4o C
Peso: 82 Kg
Talla: 1.50 mt

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo: Brevilíneo
o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad, dolor
o Actitud y postura
Marcha o deambulación: dificultad para deambulación por disnea y fatiga
Postura: en silla de ruedas
- Piel y faneras
o Examen de la piel: tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en extremidades
superiores, máculas seniles en dorso de las manos, cara, antebrazos y hombros
o Examen de Faneras: cabello encanecido, delgado, alopecia. Uñas ligero
engrosamiento, presencia onicomicosis en primer dedo de la mano izquierda
- Tejido celular subcutáneo
TCBC:

Examen físico regional

o Cabeza: cabello encanecido, poca cantidad, con alopecia, limpio, ausencia de hematomas
y suturas en cuero cabelludo
o Cara: simétrica, buen estado de higiene
o Ojos.: Agudeza visual disminuida, carnosidad en el ojo izquierdo, escasa de pestañas y
cejas.
o Nariz: Normal
o Oídos : Presencia de cerumen, presencia de audífonos en oído izquierdo
o Boca y faringe: mucosa oral húmeda, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétricos, expansión pulmonar disminuida, pulmones Buen pasaje de murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
o Abdomen: globuloso, ausculta ruidos hidroaéreos
o Extremidades: movibles con fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar <
2seg,

Examen físico por sistemas

o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.
 o Sistema digestivo: no se palpa bazo
o Sistema genitourinario: Normal
o Sistema hemolinfopoyetico: ganglios Sin problemas
o Sistema esquelético: Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
o Sistema nervioso: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales
alteración del cálculo, memoria reciente y praxia

Escalas:

o Minimental State Examination (MMSE) 24/30

o Test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10

1.- VALORACION

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
Percepción/manejo de la ● Diagnosticado con demencia
salud reversible por déficit de
vitamina B12
● Diagnosticado con anemia
perniciosa manifestada
principalmente por
pancitopenia y demencia
megaloblástica
● Antecedentes personales:
úlcera gástrica hace 10 años,
hemorroides hace 15 años.

Nutrición/metabólico ● Refiere disminución de IMC: 36.4

ingesta de alimentos
(hiporexia)
Eliminación

Actividad/ejercicio ● Familiar refiere que ● Cansancio, fatiga, astenia.

cuando se levanta de la ● Disnea a pequeños
cama está cansado y le esfuerzos y dificultad para
falta el aire. ponerse de pie que lo limita
● Familiar refiere que no a realizar actividades de la
puede respirar bien. vida diaria.
● Familiar refiere que no ● PA: 125/85 mmHg,
tiene fuerza y no puede ● FC: 60 x m
caminar más de dos pasos. ● FR: 22 x m
● Familiar refiere “mi ● Tº: 37.4o C
papá hace quince
días presenta
moretones sin que se
halla golpeado, le
sale solo”
Sueño/descanso

Cognitivo/perceptual ● expresión de ansiedad, dolor

Autopercepción/ Familiar refiere

autoconocimiento “Además siente que ● delirio de persecución.
lo están persiguiendo,
la verdad estamos
preocupados
señorita”.
Rol/relaciones ● tiene 2 hijos

Sexualidad/reproducción

Adaptación/tolerancia al ● Refiere que a veces está ● Presenta cambios en el

estrés irritable, negativo, muy comportamiento,
intranquilo que empieza a irritabilidad, negativismo,
gritar. agitación psicomotora
Valores/creencias ● cristiano evangélico
 ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

1)Anemia megaloblástica R/c malnutrición E/P déficit de Dominio 5 Clase 4

vitamina B12 Percepción/cognició confusión aguda.
n
2) Riesgo de caída R/C agitación psicomotora E/P Dominio: 4 Clase: 2
dificultad para ponerse de pie.(ericka) Actividad/reposo Deterioro de la
movilidad física
3) dominio 4 clase 4
subjetivo : cuando se levanta de la cama está cansado y le falta el actividad y reposo respuesta
aire.
cardiovasculares/pul
objetivo : Disnea a pequeños esfuerzos monares
ortega
Datos objetivos:
● dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar
actividades de la vida diaria.
● Disnea a pequeños esfuerzos.
● IMC: 36.4 Dominio 1: Clase 2:
● Peso: 82 Kg Promoción de la Gestión de la salud
● Talla: 1.50 mt salud
Datos subjetivos:
● Familiar refiere que no tiene fuerza y no puede caminar
más de dos pasos.
● Familiar refiere que cuando se levanta de la cama está
cansado y le falta el aire.
GALAN
5). D. subjetivo: Familiar refiere “mi papá hace quince días Dominio 11: Clase 2:
presenta moretones sin que se halla golpeado, le sale solo” seguridad/ lesión física
protección
6).

2.2.- Proceso Diagnóstico Enfermero


ANALIS E INTERPRETACION DE DATOS
GRUPO DE DATOS
SIGNIFICATIVOS POR
DOMINIOS
dominio : 4
actividad y reposo
clase: 4
respuestas cardiovasculares /
pulmonares
subjetivo : cuando se levanta
de la cama está cansado y le
falta el aire.
objetivo : Disnea a pequeños
esfuerzos
ortega,
Dominio 11: seguridad/
protección
Clase 2: lesión física
D. subjetivos:Refiere
presenta moretones sin que se
haya golpeado, le sale solo
FUENTES
Dominio 5 Percepción cognición
Clase 4 Confusión aguda
Objetivo
Dominio: 4
Actividad/reposo
Clase 2: Deterioro de la
movilidad física
PROCESO DIAGNOSTICO
ENFERMERO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E Evidenciado
LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE Problema Factor por
LOS DATOS relacionado (característic
as
definitorias)
Disnea: es la dificultad para El paciente tiene disnea a deterioro de la fatiga de los Disnea a pequeños
respirar. Puede durar un minuto pequeños esfuerzos respiración músculos de la esfuerzos
o dos después de una actividad causados por falta de aire . espontánea respiración
vigorosa. O bien, podría ser un
problema crónico. Quizás
tengas la sensación de no
recibir suficiente aire en tus
pulmones todo el tiempo. En
casos graves, puedes sentirte
como si te sofocaras. Los
episodios de disnea también
pueden causar una sensación
de presión en el pecho.(1)
● Pancitopenia: Afección por ● Paciente Presenta Deterioro de la Pancitopenia moretones en el cuerpo
la cual el número de moretones en su cuerpo
glóbulos rojos, glóbulos sí que haya tenido integridad sin alguna razón
blancos y plaquetas en la alguna lesión , aparece cutánea
sangre es más bajo de lo de la nada
normal.
Anemia Megaloblastica.Es un tipo Es por ello que el paciente Anemia Malnutrición Déficit de vitamina B12
de Anemia macrociticas en que cuando se levanta de la cama megaloblastica
los progenitores de los hematíes de está cansado y dice que le falta
la médula ósea presentan el aire.se
alteración en la síntesis de ADN y
que se da por la déficit vitamina
B12 o de ácido fólico.El cual
implica una disminución del
transporte del oxígeno hacia los
tejidos produciendo en la persona
síntomas típico de cansancio y en
otros casos mareo y taquicardia.
La limitación del movimiento Lo limita Agitación Dificultad para ponerse de pie.
independiente, intencionado, que a realizar psicomotora
padece la persona en el conjunto actividade
de su cuerpo o de una o más s de la
extremidades. vida diaria
Dato objetivo: La agitación psicomotriz se define
Dato subjetivo: como un estado de hiperactividad
motora incomprensible para el
observador, dado el contexto
situacional en el que se produce y
la ausencia de intencionalidad
aparente.

Dominio 1: Estado dinámico de Un estado de bienestar

Promoción de la salud equilibrio inestable que físico, psicológico y
Clase 2: afecta a los individuos social incluye
Gestión de la salud más ancianos que comportamientos
Código : 00257 experimentan deterioro en relacionados con la
Síndrome de fragilidad uno o más dominios de la salud en general que
del anciano salud física funcional, llevan a las personas a
psicológica o social. funcionar de un modo
Datos objetivos: Que conlleva a un positivo. En este caso
● dificultad para ponerse aumento de la se evidencia que el
de pie que lo limita a susceptibilidad a efectos paciente no presenta un
realizar actividades de adversos en la salud, en estado de bienestar,
la vida diaria. particular a la experimenta una
● Disnea a pequeños discapacidad. situación de amenaza Síndrome de Obesidad IMC (36.4) obesidad
esfuerzos. La fragilidad física pues presenta ansiedad fragilidad del grado II, deterioro de
● IMC: 36.4 constituye "un síndrome por el temor a su anciano la actividad física.
● Peso: 82 Kg médico con múltiples enfermedad y como
● Talla: 1.50 mt causas y factores que esta va evolucionando,
contribuyen a su a la muestra cansancio
Datos subjetivos: desarrollo, caracterizado pues está débil por la
● Familiar refiere que por la disminución de la falta de ingesta de
no tiene fuerza y no
fuerza, resistencia y alimentos y por su
puede caminar más de
dos pasos.
funciones fisiológicas movilidad que asu vez
● Familiar refiere que reducidas, que aumentan le es dificultosa por su
cuando se levanta de la la vulnerabilidad de un excesivo peso.
cama está cansado y le individuo en el desarrollo
falta el aire. de la dependencia
funcional y/o su muerte".

GALAN
 III.- PLANIFICACION

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Deterioro de la deglución R/C Anomalía en la fase esofágica por estudio de la deglución por disminución de ingesta de alimentos E/P
Endoscopia digestiva alta: con diagnóstico de esofagitis no erosiva.

2.Síndrome de fragilidad del anciano R/C obesidad E/P el IMC (36.4) obesidad grado II, deterioro de la actividad física.

3.deterioro de la respiración espontánea r/c fatiga de los músculos de la respiración E/p Disnea a pequeños esfuerzos

4.Deterioro de la integridad cutánea relacionado con Pancitopenia evidenciado con moretones en el cuerpo sin alguna razón

5.

b.- Plan de Cuidados de Enfermería

NOC
DIAGNÓSTICOS DE NIC
CRITERIO
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE
Y ESPECÍFICOS EVALUACI
ENFERMERÍA ÓN.

Riesgo de caída R/C La agitación psicomotriz no es considerada una

enfermedad sino que es definida como un
agitación cuadro clínico caracterizado por un estado de
psicomotora E/P hiperactividad psíquica y motora cuya etiología
puede ser de carácter orgánico, psíquico o
dificultad para tóxico/mixto y cuya intervención inmediata es
ponerse de pie. fundamental ya que es considerada, por su
carácter, una urgencia psiquiátrica. Debido a la
(ericka) necesidad de atención y asistencia urgente que
requiere el paciente agitado, es imprescindible
conocer las medidas iniciales de su intervención
así como los cuidados posteriores que debe
recibir el paciente para mejorar su estado de
salud, todo ello subordinado a preceptos legales
que amparan los derechos fundamentales del
paciente y la práctica clínica de los
profesionales en esta situación de crisis.
 NOC
DIAGNÓSTICOS DE NIC
CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES
GENERAL Y
ESPECÍFICOS
DE ENFERMERÍA

Anemia megaloblástica R/c
malnutrición E/P déficit de
vitamina B12
Se informará al paciente y
familiares sobre situación
actual del paciente para y
ver la manera de incluir
alimentos nutritivos ricos en
vitamina B12

deterioro de la respiración estado

respiratorio .intercambio
espontánea r/c fatiga de los gaseoso
músculos de la respiración
E/p Disnea a pequeños
esfuerzos
● Deterioro de la integridad ● El paciente optara ● Se brindará Consumir vitaminas B12 , administra medicamento Paciente logró no tener ninguna
cutánea R/C Pancitopenia E/P nuevas conductas conocimiento de consumir alimentos saludables para poder tener menos alteración en su cuerpo y puede
moretones en el cuerpo sin para prevenir anemia cuidar una dieta daño en el corazón y en los nervios seguir con el tratamiento
alguna razón perniciosa equilibrada bajo en La observación ayudará prevenir para poder realizar
● Proporcionarle grasas saturadas , estudios referente a la anemia o cualquier síntoma
comodidad para azúcar y sal sugestivo de alteración gástrica
FUENTES evitar deterioro ● Se programará
actividades de
socialización con el
paciente para evitar
fatiga y molestias
Observación
frecuentemente en
busca de signos y
síntomas para
prevenir deterioro
de cualquier parte
de su cuerpo
DIAGNÓSTICO NOC NIC

Síndrome de fragilidad del DOMINIO 1 : DOMINIO 1 :

anciano R/C obesidad E/P Salud funcional fisiológico básico
el IMC (36.4) obesidad CLASE B: CLASE D :
 grado II, deterioro de la Crecimiento y desarrollo Apoyo nutricional
ETIQUETA: ETIQUETA: 1100 Manejo
actividad física. 0121 de la nutrición
Desarrollo adulto mayor
INTERVENCIONES :
CÓDIGO : 012128 ● Determinar el estado
SE ADAPTA AL nutricional del
DETERIORO paciente y la
FUNCIONAL capacidad para
satisfacer sus
necesidades

DIAGNÓSTICO NOC NIC

Riesgo de caída R/C DOMINIO I: DOMINIO 1:

agitación psicomotora E/P Salud funcional Fisiológico básico
CLASE C: CLASE : A
dificultad para ponerse de Movilidad Control de actividad y
pie. ETIQUETA: ejercicios
0204 ETIQUETA:
Consecuencia de la
inmovilidad: fisiológica INTERVENCIONES :
0205 (0226) TERAPIA DE
Consecuencia de la EJERCICIOS:
inmovilidad: psicocognitiva CONTROL MUSCULAR
(0222) TERAPIA DE
EJERCICIOS:
EQUILIBRIO (0224)
TERAPIA DE
EJERCICIOS:
MOVILIDAD
ARTICULAR

1.-Disnea: síntomas, causas y tratamientos [Internet]. Healthline. 2021 [cited 2022 Sep 8]. Available from:
https://www.healthline.com/health/es/disnea#síntomas
Anemia megaloblástica y gastritis atrófica (isciii.es)
I. BIBLIOGRAFÍA

● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos

enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy
entendimiento entendimiento entendimiento bien del caso
del caso regular del regular del planteado sobre
planteado sobre caso planteado caso planteado problemas de
patología problemas de sobre salud. (2)
Asignadas (7) salud: (6) problemas de
salud. (4)

SEGUIMIENT Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece

O DEL TEMA siguiendo las fases forma regular regular hacer un
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del seguimiento
planteado sobre del PCE el caso caso planteado bien el caso (2)
patología asignada planteado sobre (4)
(7) problemas de
salud. (6)

INTERVENCION Plantea Plantea 2 Plantea 1/algunas No plantea

ES OPTIMAS intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos al caso (4) y casos similares
de salud del similares en en problemas de
adulto mayor(6) problemas de salud. (0)
salud. (4)

Puntaje 2 1 1 4
0 6 2