FICHA DEL POSTULANTE La informacion consignada en la presente ica tine carécter de Daclaacién Jurada por la que el pasulanie seré responsable de la Informacion corsignada y se somete al proceso de fiscal zacion que lleva el INEI, En caso de ocular informacion ylo haber cons gnado informacion falsa sera ‘extluido dol proceso de soloccén. En caso de haborse produce a contvalacién deberdintortumprse por comisién do fala grave. (©) Datos Onigtros.Escba corecamers sus datos, saqnagaoconon su DNL, cusque rblons pstror, se excusvamete desu responses. (Lena ablgatriaments uo de les. USTED ESTA POSTULANDO AL. CARGO DE APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y Elf SOLO L2 - APLICACION DE EVALUACION DE LOS APRENDIZAJES DE 1. Lugar de Postulacién ‘Sede Regional (*) ‘Sede Provincia (*) Confirm ta Sede Provincia (*) USTED ESTA POSTULANDO A. CARGO DE: APLICADORES DE PRIMARIA, SEGUNDARIA Y EIB SOLO L? EN LASEDE JURISDICCIONAL 'APLICACION DE LA EVALUACION NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023 2.Datos Personales (Sagin su documento de Ideniac) ‘petite Paterno (*) se nacimionte () nue (*") Longue materna aUAREZ Peru 0604704305 ensuites C) ‘Apetde Materne (*) Departamento de nacimlante Estado Civil segin BNI (*) ‘ouINCHAY o Caminita Pura Membres (1) Es Usted nif aniee (+) (cASTELLANO luz MeRy Provincia de nacimionto (*) Pura, Longo extrane ro, Documents (*) Es joe vo aoirades Distrite de nacimiente (*) hesar() vet [AMBO GRANDE. st sexo () Dominio 4 3. Datos de contacto Tevbtone ese Collar Personal (*) ‘oper. cotter (*) Corres Etectrénico sa0n6r4se 2036745 cuARO. Iueanuaezchncnig gr com 4. Datos de Residencia (Debe registrar la Informacion de su Direccién actual) Membre de Via (Direcsin) (*) wen pore mz ¢*) NRO. DEPARTAMENTO (°) Lote (7) Piso (*) Tipe de Zona (*) Nombre Zona (*) 1 % 1 ASENTAMIENTO HUMANO FROILAN ALAMA5. Perfil dol Postulanto (Si Us. os seloccionado, sa soictaré que ls datos que consign a cantnuacién sean respalades con algin documert, Sino presenta los documentos ser descaliicado automatcaments,) lnetewccion (1) rade Alcancade () Fecha de Expedicion Grado ‘Superior Unierstario EGRESADO carrera (*)EDUCACION NICIAL ——_—Proflén (SUNEDU) o LUNI, NAC. OE PIURA 6. Informacién Familiar (Roquerco parala dectaracié ura de Nopotismo de acuerdo ala Loy Nr. 30225, Ley do Conratacones dol Estado Atle 11-Litoral toy 3298) {ER GRADO DE CONSANGUINIDAD No. Parentnco———TipoDoe. ‘No.0 Avs yombres Teh on + wo) ow Tasv400s ——_ANAOUE JUAREZ HILSON HAZAEEL No 3 MMoRE on cars CHINCHAY UAREZ AMERICA No 200 GRADO DE CONSANGUINIDAD Nro. Tipo Doe. Nro. Dos. Apellides y Nombre “Trobele on + HeRmANoA on {274504 SIAREZCHINCHAY ROSA VMANA xo 2 AwLo~) No tones 2 MTOM) No tomas 1ER GRADO DE AFINIDAD wo. Paretese Te Boe Wo Doe olds y Nombres alee 1 suconow) Me to 2 ena Mo ton 3 YERNO ‘ ADRASTRA eto s concuatnowa oto ‘200 GRADO DE AFINIDAD + cuRapOWA) No tangosana, 808, eta gb linneraGonccaiachacy pss 2e7Mo-Shn-e0 sta teers t Tipe Ne, ‘Aplidosy Neo. Parentesco Te | Me Artie 2 RAUELO(A)DE MI CONYUGUE Mo tense 3. CONVUGUE DE MINIETOW) ‘4 HERMANOSTRO(A) (hola ga cnjuge de mi paeramadre con el que ne compare rngn laze de sarare) ‘xporienca Espectica De acuerdo a reuerido ena conovocaanie 1 mestes) ‘timos tres (cargos dost aclonados aa experiencia epeci Grime cade | Temee ince be cree deremgntadeg acenaos atmo HCY aug Engrnt cargo me tenes (dalmmiaaas) anos Moses tine exporoncia Foe 2014 APUCADORA rani 4 Penns experenc roe 013 APLICADORA sans 8 Proyectos enol NEI {a partpado ono INE? 8 ‘time proyecto que paren an NEL oTRos tine ao qe priips en NEI 2018 Ultimo cargo auepaicpé en INE CENssTA Exporioncia INEL ccaRco FECINCIO —FEC.FIN MESES =I. PROYECTO IvoENso cceNsISTA serogo1e annie ° “0 NACIONAL 8. Datos complementarios Otros Aspectos:(~ Disposelén para wana tampe comple: 8 9, Dectaracién de Veracidad de Datos Declare bal jxameto ques datos cansigndos a presente Sha ds nsarecé,coasponden ala verdad 1s mismos ‘que poaren sr vantoados on os documsrtzssustantataros dems Cucalum Vie, cotoms pasar alanstucen. [NOTA: Los datos consignados se conrataran con sus documentos edjuntos FRNAHoranscipalon 160258