UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA

DCCU - HUELVA

PROTOCOLO DE
ATENCIÓN AL ICTUS
“EL TIEMPO ES CEREBRO”

Unidad de Gestión Clínica DCCU – Huelva

Raquel Domínguez, Ana Belloso, Isabel Domínguez  

Última revisión: año 2017

Sandra Ogalla Vera

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INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud en 2004 la ECV representó la 2ª causa global de
mortalidad a nivel mundial, tras la cardiopatía isquémica, aunque su importancia relativa varía
en función del sexo, ya que es la primera causa de muerte en las mujeres, mientras que es la
tercera en los hombres, tras la cardiopatía isquémica y el cáncer de pulmón.
En España el ataque cerebrovascular (ACV) constituye la primera causa de mortalidad femenina
y la segunda en los varones. Asimismo, es la primera causa de secuelas neurológicas
permanentes para ambos sexos. Uno de cada cinco ACV ocurre en individuos en edad laboral.
Hasta un 40% de pacientes que han sufrido un ictus previo presenta un riesgo de padecer otro
a los 5 años, habitualmente, con más secuelas y más mortal.
Los avances tanto en el campo de la neurociencia como en el de las técnicas diagnósticas y
terapéuticas, han convertido a la ECV en una enfermedad tratable. El ictus ha pasado de ser
una enfermedad sin terapia preventiva ni curativa, hace unas décadas, a ser una enfermedad
prevenible y cada vez más abordable durante el episodio agudo y en la fase de recuperación
funcional.
Esto nos ha llevado, en el momento actual, a asumir la realidad del paciente que presenta un
ictus como una verdadera urgencia sanitaria, haciendo válido la máxima del TIEMPO ES
CEREBRO.
Desde el año 2010, en el Hospital Juan Ramón Jiménez se pone en marcha la fibrinolisis para el
ACV.

CONCEPTO
Grupo heterogéneo de procesos que se caracterizan por la alteración brusca del flujo sanguíneo
cerebral, y que perturba de manera transitoria o permanente una determinada región
encefálica.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Anamnesis
• Antecedentes personales:
o Enfermedades previas, valorando sobre todos aquellas que sean FRCV (HTA, DM,
dislipemia, tabaquismo, obesidad).
o Posibles contraindicaciones de fibrinolisis (patologías hepáticas, alteraciones de la
coagulación, neoplasias, embarazo).
o Calidad de vida previa: Escala de Rankin Modificada (ANEXO 1).
• Enfermedad actual:
o Hora de comienzo de los síntomas.
o Forma de instauración y evolución.
o Síntomas asociados.

Exploración física
• Valorar e identificar los síntomas y signos de ACV:
o Adormecimiento o debilidad repentina de la cara (incluye desviación de la boca a
un lado),del brazo o de la pierna, sobre todo, si afecta a una mitad del cuerpo.
o Confusión repentina; dificultad para hablar, pronunciar o entender palabras.
o Dificultad de visión repentina en uno o ambos ojos (incluye tanto pérdida de visión
como aparición de “visión doble”).
o Dificultad repentina para caminar, inestabilidad, pérdida de balance o de
coordinación (al estar de pie, al caminar o del uso de las extremidades).
Ø Muy útil para realizar una valoración rápida es el uso de la Escala Cincinnatti (1 sólo
criterio = 80% probabilidad de ACV (ANEXO 2)).
• Auscultación cardiopulmonar y carotídea (buscar soplo carotídeo).
• Exploración neurológica. Valorar nivel de conciencia (Escala de Glasgow (ANEXO 3)).
• Constantes vitales: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Temperatura.

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Pruebas complementarias complementarias extrahospitalarias
• ECG.
• Glucemia en sangre capilar.

MANEJO DEL PACIENTE

Condiciones y medidas que deben estar incluidas en la derivación del paciente en
ambulancia o UCI móvil:
• Asegurar permeabilidad de vía aérea.
• Oxigenoterapia, si saturación <92% a FiO2 ambiente, a la menor concentración posible
hasta alcanzar una saturación de 92%.
• Canalización de vía i.v. en el brazo no parético.
• Paciente incorporado a 30º. Prevención de aspiraciones.
• No usar soluciones glucosadas i.v.

Tratamiento específico, según clínica y/o constantes:

• Control de glucemia (bolo 0,1 UI/Kg + P.C. 0,1 UI/Kg/h):
o Si > 150mg/dl: 8 UI Insulina rápida s.c.
o Si > 300mg/dl: 12 UI Insulina rápida i.v.
o Si hipoglucemia: Bolos de Glucosa 50% (Amp. 20cc = 10g) hasta normalización.
• Control de TA: se deben evitar descensos bruscos de la TA. Para ello, lo más adecuado es
tratar con Captopril 12,5 mg s.l. (previa valoración del nivel de conciencia). Tratar:
o Si >210/120 en sospecha ACV isquémico.
o Si >180/105 en sospecha ACV hemorrágico.
• Control de agitación psicomotriz (Haloperidol 2,5-5mg i.v. en bolo lento, se desaconsejan
BZD).
• Control de otras complicaciones que pudieran surgir:
o Convulsiones (Diazepam o Midazolam).
• Control de temperatura: si > 37,5º (preferentemente con medidas físicas, paracetamol IV o
metamizol IV).

PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN
Derivación a Urgencias Hospitalarias. Ambulancia medicalizada – UCI móvil.
• AIT de repetición o episodio único ocurrido en las últimas 48 horas.
• AIT ocurrido hace más de 48 horas pero existe soplo carotídeo.
• ACV establecido (sospecha de hemorrágico o isquémico).

Derivación a Médico de Familia, y consulta preferente a Neurología.

• AIT hace más de 48 horas y no existe soplo carotídeo.

Pacientes que no han de ser remitidos al Hospital, ya que por su situación clínica previa
no van a beneficiarse de medidas diagnósticas y/o terapéuticas en el nivel hospitalario:
1. Neoplasias muy evolucionadas.
2. Deterioro cognitivo o motor grave.
3. Marcada incapacitación por infartos cerebrales múltiples previos.

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 CÓDIGO ICTUS
CRITERIOS DE ACTIVACIÓN
1. Edad igual o inferior a 80 años. Este límite no es tan preciso en la actualidad y debe
estar relacionado con la situación previa del paciente, en cuanto a antecedentes médicos,
comorbilidad y grado de autonomía.
2. Situación previa:
• Autosuficiente para las labores de comida, aseo y control de esfínteres.
• Ausencia de demencia. Ausencia de ictus isquémicos o hemorrágicos previos, con
secuelas permanentes. Serán valorados los cuadros de AIT e infartos lacunares sin
déficit residual.
• Ausencia de enfermedades hepáticas crónicas en estado activo (hepatitis, cirrosis).
• Ausencia de otras enfermedades terminales de cualquier origen.
3. Tratamiento y medicaciones previas:
• Clarificar la toma de anticoagulantes orales, AAS y otros antiagregantes (o
antitrombóticos).
4. Tiempo de evolución:
• Menor de cuatro horas, documentado por testigos.
5. Déficit neurológico:
• Paciente con algún déficit neurológico como paresia, que se mantiene durante la fase
extrahospitalaria, incluyendo parálisis facial, trastornos del lenguaje y trastornos
visuales (hemianopsia).
6. Nivel de conciencia:
• La situación de coma no invalida el Código Ictus. Estos enfermos, a través de la prioridad
2, deben ser trasladados al hospital con medios de soporte vital necesarios.
7. Otros criterios:
• El embarazo contraindica la fibrinolisis, por lo que entraría en un capítulo similar al
anterior.

CADENA ASISTENCIAL

Prioridad 1 Prioridad 2
(criterio de trombolisis) • <80 años.
• <80 años. • Autosuficiente (Rankin ≤ 2)
• Autosuficiente (Rankin ≤ 2) • No Ictus previo con secuelas.
• No Ictus previo. • Tiempo < 4 horas.
• Tiempo < 4 horas. • Exista o no déficit motora.
• Déficit motor y/o afasia. • Coma.
• No estado de Coma. • Embarazo.

• Traslado a Hospital Útil lo más rápido • Traslado a Hospital de Referencia, en

posible.
• Centro con TAC 24 horas y UCI.
• Ingreso en hospital en < 45 minutos.
• Notificación tiempo de comienzo de los
síntomas.
• Activación del Equipo Ictus.
UCI Móvil.
• Centro dotado de Neurocirugía y UCI.
• Ingreso en hospital en < 45 minutos.
• Notificación tiempo de comienzo de los
síntomas.

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ANEXOS

Anexo 1. Escala de Rankin modificada

0 Asintomático
Sin incapacidad Realiza tareas y actividades habituales sin limitaciones.
1
significativa
Incapaz de realizar todas las actividades previa. Atiende sus
2 Incapacidad leve
asuntos y puede valerse sin ayuda.
Camina sin ayuda de otra persona. Precisa ayuda para algunas
3 Incapacidad moderada
tareas. Necesidad de cuidador al menos 2 veces en semana.
Incapacidad Necesita ayuda para caminar y actividades básicas. Cuidador
4
moderadamente grave
5 Incapacidad grave Dependiente total. Encamado, incontinente. Atención constante.
6 Éxitus
Autosuficiente: ≤ 2

Anexo 2. Escala Cincinnatti

CAIDA FACIAL DESCENSO DEL BRAZO HABLA

Ambos lados de la cara Ambos se mueven por igual El paciente utiliza las
NORMAL
se mueven por igual palabras sin dificultad
Un lado no se mueve Un brazo desciende con Articula mal las palabras,
ANORMAL en absoluto respecto al otro las utiliza de modo
confuso o no habla
Con un criterio = 80% probabilidad de ACV

Anexo 3. Escala de Coma de Glasgow

RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes
Localiza dolor
Retira en flexión
Flexión anormal
Extensión anormal
No hay respuesta
RESPUESTA VERBAL RESPUESTA OCULAR
6 Orientado y conversa 5 Abre de forma espontánea 4
5 Desorientado y conversa 4 Los abre al estimularlo 3
4 Palabras inapropiadas 3 Abre los ojos al dolor 2
3 Sonidos incomprensibles 2 No abre los ojos 1
2 No hay respuesta verbal 1
1

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 Algoritmo – Resumen
Sospecha de ACV
Pacientes que SI deben
ser remitidos al Hospital
AIT
> 48h evol.
No soplo Soplo
carotídeo carotídeo
MAP / Neurólogo
CRITERIOS DE CALIDAD
• Antecedentes personales.
• Clínica, evolución y hora de
comienzo de los síntomas.
• Exploración general, incluyendo
exploración neurológica y <92% a FiO2 ambiente, a la
auscultación carotídea.
• Escalas de valoración: Al
menos Glasgow y Cincinnatti.
• Constantes: TA, Tª, F.C.,
Glucemia capilar, SatO2.
• ECG, Informe de ECG.
• Registrar también si se activó
el Código Ictus y, si no se
activó, la causa.
• Hora de comienzo y finalización
de la asistencia.
• Identificar el equipo asistencial
que lo atiende (firmas de
médico y enfermera).
 
ACV establecido
< 48h evol. No código
ICTUS
Prioridad 2
Hospital de referencia
Medidas y condiciones
del traslado
• Asegurar permeabilidad de vía
aérea.
• Oxigenoterapia, si saturación
menor concentración posible
hasta alcanzar una saturación
de 92%.
• Canalización de vía i.v. en el
brazo no parético.
• Paciente incorporado a 30º.
Prevención de aspiraciones.
• No usar soluciones glucosadas
i.v.
Pacientes que NO deben
ser remitidos al Hospital
1. Neoplasias evolucionadas.
2. Deterioro cognitivo o motor
grave.
3. Marcada incapacitación por
infartos cerebrales múltiples
previos.
Código
ICTUS
Prioridad 1
Hospital útil
Tratamiento específico
• Control de glucemia:
o Si>150mg/dl: 8 UI Insulina
rápida s.c.
o Si>300mg/dl: 12 UI Insulina
rápida i.v.
o Si hipoglucemia: Bolos de
Glucosa 50% (20 cc).
• Control de TA: evitar descensos
bruscos. Usar Captopril 12,5 mg
s.l. Tratar:
o Si >210/120 en sospecha ACV
isquémico.
o Si >180/105 en sospecha ACV
hemorrágico.
• Controlar otras complicaciones:
o Agitación: (haloperidol 2,5-5mg
i.v. en bolo lento).
o Convulsiones (Diazepam o
Midazolam).
o Fiebre (medidas físicas,
paracetamol i.v. o metamizol
i.v.)
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