ANAMNESIS VOCAL

N° Ficha: _________
Fecha: ____/___/____

Antecedentes Personales

a) Nombre: ……………………………………………………………….
b) Edad:…………………………………………………………………...
c) Estado civil:……………………………………………………………
d) Hijos: Si…… No………n° hijos……………………………………
e) Escolaridad:………………………………………Estudios Superiores…………………………….
………
f) Ocupación:……………………………………………Lugar de trabajo………………….
Horas de trabajo………… Años de servicio…………..
g) Domicilio:…………………………………………………….. Comuna:……………………………
h) Teléfono: ………………………………………………………………

Antecedentes relevantes de la voz

● ¿Tiene exámen de ORL? __Si ___No Especificar……………………………………………

[ ] No hay Examen [ ] NFL [ ] Videoestroboscopía [ ] Otro Especificar ……………………………….

● ¿Ha estado en tratamiento Fonoaudiológico? [ ] Si [ ] No Especificar ………………………………………..

● ¿Ha consultado alguna vez por disfonía? [ ] Si [ ] No Especificar…………………………………………….

● ¿ A consultado alguna vez Psicólogo o Psiquiatra? [ ] Si [ ]No Especificar.. ………………………………..

● ¿ A sido intervenido quirúrgicamente ? [ ] Si [ ] No Especificar ……………………………………………….

Antecedentes Mórbidos Relevantes

Enfermedades Si No Cual

Respiratorias

Neurológicas

Gastrointestinal

Endocrina

Psíquica o Psiquiátrica
 Trastornos ATM, Bruxismo

Trastornos posturales

Medicamentos que
consume actualmente y
dosis

Síntomas
Síntomas Frecuentes

Síntoma Si No Especifique

Dificultades para escuchar

Resfríos recientes

Alergias

Acidez Gástrica

Dolor en cuello y hombros

Pérdidas de la voz

Resequedad

Fatiga vocal

Estrés

Carraspera

Conductas de abuso, mal uso e higiene vocal

Conducta Si No Frecuencia Especifique

Fuma tabaco

Consume alcohol

Cena muy tarde

Grita o habla fuerte

 Consume agua

Consume café, té

Hace alguna
actividad física

Cuantas horas
duerme

Habla mucho
durante el día

Usted se catalogaría como una persona:

___ [muy callada] ___ [medianamente callada] ___ [conversadora] ___ [muy
conversadora]
Uso de la voz con fines:

___ [laborales] ___ [sociales] ___ [familiares] ___ [artísticos, canto]

Describa cómo es su voz ahora:

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Describa cómo desearía que fuera su voz:

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Gerson Jara Cabrera
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