FICHA DE PERMISO DE ASISTENCIA A LAS PRÁCTICAS ACADÉMICAS DE CAMPO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO

Nombre: Mendoza Arista Ana Itzel .

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

No. de Cuenta: 1712570 Grupo: 03 Grupo Sanguíneo: O+_

Domicilio: Vialidad Villa Nicolas Romero S/N Santa Ana Mayorazgo _

Calle No. exterior/interior Colonia

52085 Otzolotepec 7224329691 _ _

C.P. Delegación Teléfono (s)

Nota: Si el alumno padece alguna enfermedad crónica o está bajo tratamiento médico, favor de
notificárselo al personal académico responsable de la práctica o anotar estos datos en el espacio de
Observaciones.
Observaciones:
.

AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR

El que suscribe, Rosalba Arista Hernandez padre/tutor del alumno (a)

___ Ana Itzel Mendoza Arista inscrito al grupo 03 __ _

Autorizo que mi hijo (a) asista a la práctica (académica de campo) visita ( ) que se realizará en ___
___ San Cristobal Huichochitlán ___ el día ___21___ del mes __ octubre __ del año en
curso, de 7:00am a las 14:00 horas.

Con el siguiente objetivo: seleccionar los principios teóricos, metodológicos e instrumentales

siguiendo los elementos del manual de intervención desde la psicologia social, para construir
un programa de aplicación. el cual está relacionado con el (los) tema (s) __ de salud___de la
asignatura ____Psicologia Comunitaria____, correspondiente al plan de estudios vigente.

LA ASISTENCIA A LA PRÁCTICA ES OPCIONAL, PODRÁ SER SUSTITUIDA POR UNA ACTIVIDAD

EQUIVALENTE Y LA INASISTENCIA NO DEBERÁ AFECTAR LAS CALIFICACIONES DE LOS
ALUMNOS.

EL ALUMNO DEBERÁ PORTAR SU CREDENCIAL DE LA UAEM.

______________________________________ ______________________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR FIRMA DEL ALUMNO

Toluca; México a __17___de ______octubre______ del año _2023__.

REGISTRO DE DATOS DE PARTICIPANTE
FECHA:04/09/2023
 Información Personal
No. Apellido Apellido Nombre Sexo Fecha de nacimiento
paterno materno (s) (M/F) (dd/mm/aaaa)
Mendoza Arista Ana Itzel F 16/06/2002

Información Escolar
Semestre Núm. Cuenta Núm. De Afiliación CURP
al IMSS
Séptimo 1712570 1817022311 MEAA020616MMCNRNA2

Información Médica Crónico Degenerativa

Si/no Enfermedad o Tratamiento Medicamento (s)
Padecimiento
No - - -

Información de Capacitación
Curso Institución que certifico Fecha de certificado
Psicologia Comunitaria 21 de octubre 2023

Domicilio
Calle y numero Colonia/ C.P. Municipio Estado
Comunidad
Vialidad Villa Santa Ana 52085 Otzolotepec México
Nicolas Romero Mayorazgo
S/N

Información Localización
Tel. casa (10 Tel. trabajo Celular (10 Fax (10 Correo Otro
dígitos) (10 dígitos) dígitos) dígitos) y electrónico
extensión
5639818268 7225985962 7224329691 - anaitzi160602
@gmail.com

Nombre y firma: _ __