SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código:

HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión:

Fecha:
LV VIBROAPISONADOR Proyecto:

IDENTIFICACIÓN
Proyecto: Cliente:
Área: Ubicación: Subcontratista:
Encargado / Capataz: DNI : Fecha de Inspección
Operador: DNI : / /

CARACTERIZACIÓN
Tipo de Equipo: Código : Marca y Modelo:
Tipo de Inspección: Rutinaria Programada No Programada (eventual)
Control Operacional Asociado: Req. Legal y Otros: D.S. N° 005-2012-TR

ITEMS DE VERIFICACIÓN

N° ITEMS Verificación de
Conformidad
1 Tanque de combustible y tapa
2 Palanca del acelerador
3 Varilla de nivel de aceite de motor
4 Filtro de aceite
5 Tapon del baño de aceite
6 Mirilla del nivel de aceite
7 Válvula de drenaje
8 Zapata
9 Silenciador
10 Filtro del aire del motor
11 Palanca de descompresión
12 Filtro de combustible
13 Manilla de arranque por retroceso
14 Manillar

RESULTADO
Items Observados Resultado Criterio
Ninguno CONFORME -
4,5,10,12 BAJO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR EN EL PLAZO
3,6,7,11 MEDIO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR DE INMEDIATO
1,2,8,9,13,14 TRES O MÁS ITEMs ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDA ANULAR / PARALIZAR

EVALUADORES
Nombres y Apellidos Área Fecha Firma

Leyenda:
Evaluación:
C - Punto en situación de regularidad / conformidad, con eficacia y eficiencia adecuadas
NC - No conforme - puntos no conformes o en situación de regularidad parcial con pendientes por eliminar / tratar
NA - No aplicable

DOCUMENTO PARA USO INTERNO