Aseguredors Gustemaltecs, 5. 42. calle 753 Zone 8 10s. Nivel Seto Tors Aza! PBX: 2988-8858. Fox: 2363-6305 Ema servcieme@eseguata. com Guatenaia. CA. CONSENTIMIENTO INDIVIDUAL Péliza de Seguro de Vida Colectivo Temporal Anual Renovable C (COBERTURAS ‘SUMAASEGURADA ) ‘SEGURO DE VIDA [COBERTURA BASICA) @ 90,000, 00 | ‘BEIEAGO ADIC Gal BE NDEMRIBAGION POR LERTE : ACDENTAL 0 LESIONS CORPOALES @. 100, 000. €0 | ‘BENEFICIO ADICIONAL POR ENFERMEDADES GRAVES @ 25,000, 00 BENEFOIOADICIOWAL DE EONEFAGIONDEPAGOBETA | PRIA EN CASO DB INCAPACIDAD TOTAL ¥ PERMANENTE Thelvido Me achira ata Soictudy le liza ce seguro de gruso celebraca poral Contretent, arriba indicado y ASEGURADORA GUATEMALTECA, SA: a2 ‘onsesuencla doy mi plene confermidac de foda lo actuado entre ches pares an ‘alacicn al mencsonace Seguro. Nombre eal Lenor alos Persenailes, be : Fea ies aon Tas pi pe aro aaa Dine escent me : inci pr ec . onesies ra Fecha i Neca Loge de Neen: apace z.gectosace sees rit) a Fost sangre a Pastas Fes cingmosiPar:_15]03 12023 sunzonennss: No ladispiniatle ‘Sexo a F(_) estase ovis Eure: Peso: Sense No Lene FomasePegoceipica: noconmoea(X) cenrtutia() seer aatto() enteans — lnsercech Centre! de Cogs jveS n_39.24S3 - 3 DESIGNAGION DE BENEFIGARIOS Nombre Apstiios asenioco orentain Benefiaio 1 ] Benefcaro T | Benefcaos | Sesto # [| Benefaros ‘Si couriers al falecimiento ce cvsiquier Deneficaro antes del mio, o que coresponce # dicho benefciao se otorgard a los benaficaros sob ‘ine hay, a mis nerederos legales. Me reser el derecho ce cambiar cualquer benef iariorominace aaa, salvo en os casas ds benefares FA tela debe semer 4007.puesroownone sau (lence abl gclurtea ale no omitic pingune peprde) f _Asequrads | ‘Sirespondle afimndtvamente, indicar nombre y crescén dal | : roa ‘hacks we la sends 2H estado hospstzac on 12 cimos meses? t Td {i daarstanca ovaata agua wometaa enone | |} fies nasa | Padece oa padecdo te orarnadad mano del Same | tense? eos ofa pede de resin Wa, ore, ‘Stermatadea So sorzar? ‘Padass oF scence se pluie saps wtanaaaa Gee Bamonese ce Pedesa ofa patesce ce Doane oGummea na ona) Seratace ds hoes oS as oecncoree? i DECLARACION Pasa ls etecns ds este Consertinsento inévcual eciara eve la rascuesiascontsnidas en la misma son vercicas y es:én completes y canvenco esi decenecoe de ne mamas 09 necesaries pare la apreciscién del riesgo y para la clebracién del Contato de Segurs, Esioy conscionle ds eos ie wee Secarecion de los hecnos qus exorssameme se pregurter en este cuestionario, podria origin la perdida del derecho Gel assgunce e Gor Geese 68 conformidad con ls Ley, AUTORIZAGION MEDICA Por el presenta autorizo 2 cualquier mécico, hospi, 2a Comperia cusiguerinformecion respect a trate Cpe historia mécice, consultas,recetes, lacas ce rayos X resuliados de exsmenes Ge eboraio'e y capiae ds todes ee ior Uns cosia autentica o¢ este informacion Sera consicerada ten efaciva y valida como el ginal ‘uigts acherime 2 le Palas de Sagure de Vide Coletvo Tempore! Anual Renovable incicada en le pdgins 1 de este Corsentinieno, pala cus! soy 0 ‘Sete Sgatbe.n caso que lenge que contbuir al pago dele pra convengo,sigerme sant, que se me decuzca dem soso en cl farcanje Recess see pégina 1 cteda. Deciro que estey enterado ce qué ls Suma de Seguro solctada este azar con las normes eatouladse on Is soles prisons La Feremes debt ser lo mei partede « le Resigkede en DPI (én Original) ary Fema Finns Gel Presunto Asepirads ae (PARA USO EXCLUSIV DE ASEGURADORA GUATEMALTECA, S.A) aan coo. cons cmrectse{) spoon) Patras) — Fr td ac, ‘Texto aorobado por le Superintendencie de Bencos en resolucién No. 131-2011 de fecha ¢ de Marzo de 2011,