REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

U. E. COLEGIO “NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO”
RUBIO- ESTADO- TÁCHIRA

Ficha de Inscripción.

Apellidos y Nombres: _____________________________________________________

Nº de Cédula de Identidad: ____________________________

Año a Cursar: ______________________________________

Nombre del Representante: ________________________________________________

Nº de Cédula de Identidad: ___________________________

Nombre del Padre: _______________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________

Ocupación: ___________________________ Teléfono: _________________________

Nombre de la Madre: _____________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________

Ocupación: ___________________________ Teléfono: _________________________

Lugar de Residencia del Estudiante: _________________________________________

_____________________________________ Teléfono: _________________________

Condición de Inscripción:

Regular ________ Repitiente _________ Materia Pendiente _________

Otra __________

Fecha de Inscripción: _____________________________________________________

Firma del Representante: __________________________________________________