Ficha de datos Afiliación Personal Contratista

FICHA DE DATOS FOTOGRAFIA

TAMAÑO
CARNET

FECHA DE PRESENTACION

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO EDAD LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD TIPO DE COMUNERO COMUNIDAD

COMUNERO
HIJO DE COMUNE RO
ESPOSO/A DE COMUNE RO/A
POR TIEMPO DE RESIDE NCIA
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / ISTRITO
DOMICILIO ACTUAL TIPO DE VIA

AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON / OVALO /

PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR
TIPO DE ZONA

URB / PP.JJ. / UN VEC. / CONJ HABIT / AAHH / COOPE. /

RESIDENCIAL / ZONA IND. / GRUPO / CASERIO / FUNDO NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO ESTADO CIVL CORREO ELECTRONICO
DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO
No.
TEL - CASA C/ CODIGO MOV – CELULAR C /CODIGO SISTEMA DE PENSIONES CUSPP FECHA DE AFILIACION

AFP HORIZONTE AFP PRIMA ONP

AFP INTEGRA
AFP PROFUTURO

AUTOGENERADO ESSALUD BANCO DEPOSITO DE HABERES CUENTA DE AHORROS MN EPS

G:SANGUINEO PESO ESTATURA TALLAS NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO

PANTALON CAMISA ZAPATOS

II.- EDUCACION
GRADO DE
CENTRO DE FORMACION LUGAR DESDE HASTA GRADO O TITULO OBTENIDO
INSTRUCCIÓN

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

IDIOMAS INSTITUTO NIVEL CONVERSACION NIVEL COMPRENSION ORAL NIVEL ESCRITURA

 III.- DATOS FAMILIARES - REGISTRO DERECHOHABIENTES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

C FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVL LUGAR DE NACIMIENTO

O DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO

N DOMICILIO DEL CONYUGE TIPO DE VIA

Y AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON / OVALO /

PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR
U
URB / PUEBLO JOV / UN VECINAL / CONJ HABIT / AAHH /
G COOPERATIVA RESIDENCIAL / ZONA INDUSTRIAL / GRUPO /
TIPO DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
E TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO TEL - CASA C/CODIGO MOV - CELULAR C/CODIGO NIVEL DE INSTRUCCIÓN GRADO
DNI
CARNET EXTRANJERIA
PARTIDA NACIMIENTO

Vive LUGAR DE NACIMIENTO

TIPO Y NUMERO DE FECHA DE INCAPA GRADO GRA
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO EDAD con DEPARTAMENTO / PROVINCIA /
DOCUMENTO NACIMIENTO CIDAD INSTRUCCIÓN DO
Ud. DISTRITO

H
I
J
O
S

*** SI ALGUNO DE LOS HIJOS NO VIVE EN EL DOMICILIO DEL TRABAJADOR, INDICAR EL DOMICILIO
DOMICILIO DE HIJO TIPO DE VIA

AV / JR / CALLE / PASAJE / ALAMEDA / MALECON /

OVALO / PARQ / PLAZA / CARRT / BLOCK NOMBRE DE LA VIA NUMERO Y/O INTERIOR

URB / PUEBLO JOV / UN VECINAL / CONJ HABIT / AAHH /

COOPERATIVA RESIDENCIAL / ZONA INDUSTRIAL / GRUPO / NOMBRE DE ZONA DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO
CASERIO / FUNDO
TIPO DE ZONA

Vive LUGAR DE NACIMIENTO

TIPO Y NUMERO DE FECHA DE INCAPA GRADO GRA
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO EDAD con DEPARTAMENTO / PROVINCIA /
a DOCUMENTO NACIMIENTO
Ud.
CIDAD DISTRITO INSTRUCCIÓN DO

d
r
e
s

Firma

DNI :