Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Formular de Istorie Clinică Ocupațională
Formular de Istorie Clinică Ocupațională
1. IDENTIFICARE
2. ISTORIC OCUPAȚIONAL
Tranzacții efectuate: Timp examene ATEP Urmări despăgubite
Companie/Zona Ocupație / Comerț Ani Luni ing. peri. Ret. Nu Nu Da Nu Da Nu Da Data
1.
2.
3.
4.
5.
Actual:
mecanici
3. ISTORIC FAMILIAR
Patologie Nu Da Relaţie Patologie Nu Da Relaţie
Diabet reumatologic
Cardiovascular neurologice
Cancer mental
respirator digestiv
TB Alții
4. ISTORIC PERSONAL
traumatic neagă Da Descrie Alergie neagă Da descrie (agent)
fracturi Astm
luxaţii Rinite
entorse Dermatită
Alte traume Urticarie/altele
ENT neagă Da Descrie Endocrin./Metab. neagă Da Descrie
Otită dislipidemie
Sinuzita Diabet
pierderea auzului enf. glanda tiroida
alte Obezitate/altele
musculo-scheletice neagă Da Descrie digestiv neagă Da Descrie
tulburări ale coloanei Gastrită
vertebrale
Tendinita/bursita Ulcere
S. Tunelul carpian Colita
Osteoartrita/altele Alții
infectioase neagă Da Descrie Cardiovasculare și neagă Da Descrie
respiratorii
BTS Hipertensiune
TB Atac de cord
hepatită angina pectorală
Zoonoza BPOC
Amigdalita cronică Bronşită
alte Varice / altele
neurologic/mental neagă Da Descrie urologice neagă Da Descrie
Epilepsie Nefrolitiază
migrene Infecta. urinar
psihiatric tumora neagă Da Descrie
Vertij/altul toxic neagă Da
hematologice neagă Da transfuzional neagă Da
chirurgical neagă Da Descrie Medicamente neagă Da
5. ISTORIC GINECOBSTETRIC
Cicluri: / SMOK: G: Î: C: LA: În viaţă: FUP:
Dismenoree: Da___ Nu___ Metoda de planificare: ______________________ Ultima citologie:___________________ Ultimul ecou. Mama:
6. STILURI DE VIAȚĂ
6.1 Fumatul: Nu__Da__: Ocazional până la <5:__ Obișnuit (6-10):__ Compulsiv (11 sau mai mult):__
Anii de obicei: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__ 6.2 Lichior: Nu_____ Da____ Ocazional________
6.3 Dependența de droguri: Nu______ Da____________________________ Tip de
Fost fumator____ M-am lasat de fumat: <1an__ 1-5__ 6-10__ >10 ani__
medicament:_____________
6.4 Obiceiuri de exerciții fizice: Nu__ Da____ Care?____________________________________________ Frecvență:_______________________
Leziuni sportive: Nu__________ Da____ Care?__________________________________________________________________
7. EXAMINARE PE SISTEME
Sistem Nu. S Descrie Sistem Nu S Descrie
.
organe de simț Gastrointestinal
neurologic/mental genito-urinar
cardiorespiratorie musculo-scheletice
metabolice și endocrine pielea si anexele
8. EXAMENUL FIZIC
Greutate: ____kg. Înălţime: ___________metri IMC:_________ PA: _____________/ ______ Puls: ___________ FR:______________
Stare generala: Normala______ Anormal ______ Stare mentală: medie_______ Anormal______ Dreptaci: ___ Stângac: ___ Ambidextru: ___
8.1 Cap
Normal Anormal Descrie Normal Anormal Descrie
Craniu
Inspecţie
pleoapele Membrană
mucoasă
Conjunctivă Partiție
sclera cornetelor
Ochi Nas
Cornee Sânii
paranazale
iris-pupilele
fundus Cerul gurii
pavilioane mucoasa
Urechi conducte Limba
timpanele amigdalele
Viziometria Observatii Faringe
orofaringe
Diagrama Snellen RE AM AO Dintii
AUZIT
închide 20/ 20/ 20/ Superior:_______
îndepărtat 20/ 20/ 20/ Proteză Inferior:________
Corecţie 20/ 20/ 20/ Total:__________
8.2 Gât Normal Anormal Descrie
Inspecţie
Palpare
adenopatii
Glanda tiroida
8.3 Torax Normal Anormal Descrie Normal Anormal Descrie
Inspecţie Inspecţie
Palpare Palpare
Percuţie Glanda sfârcurile
mamara
Pulmonar cicatrici
Auscultatie
Secreţie
inima Normal Anormal Descrie
PMI
Ritm
zgomote
murmură
8.4 Abdomen Normal Anormal Descrie
Inspecţie
Palpare (Megalia)
Percuţie
Auscultatie
Masele
hernii
8.5 Genito-urinar Normal Anormal Descrie Normal Anormal Descrie
Inspecţie Inspecţie
păr pubian păr pubian
Om femei
testicule TV/TR (dacă este
TR (dacă este cazul)
cazul)
8.6 Musculo-scheletice
Membrii superiori Membrele inferioare
Anomalie PHALEN tinel Anomalie Inspecţie:
arcuri de păpuş arcuri de
om Cot Degete D. Eu D. Eu cader genunc cll Deget Atrofie: Nu___ Da___ Care?__________________
mișcare ă mișcare hi picior e
D. E D. E D. E D. Eu (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) D. E D. E D. E D. E Hipertrofie: Nu___ Da___ Care?_______________
u u u u u u u
Flexie (-)=NEGATIV (+)=POZITIV Flexie Palpare: Normal___ Anormal___
Extensie Inspecţie: Extensie Sensibilitate: Normal___ Anormal___
Răpire Atrofie: Nu___ Da___ Care?_______________ Răpire MĂSUL: normal________Anormal_________
Aducția Hipertrofie: Nu___ Da___ Care?____________ Aducția claudicatie:______________________________
Putrezi. intern Palpare: Normal___ Anormal___ Putrezi. intern ajutoare:_________________________________
Putrezi. Sensibilitate: Normal___ Anormal___ Putrezi.
extern
Pronația extern
Investiție
supinație eversiune
Dev. ulnar Structuri anormale (congenitale, amputații, abateri, mase, dureri, contracturi):
Dev. radial
opoziţie Eu
8.7 Coloana vertebrală
Regiunea Cervical dorsal Lombar scolioza Cervical Dorsal Lombar Dovezi speciale
curbă
NAD N L D. NAD Nu Da Nu Da Nu Da Testul Schöber (mobilitatea lombară): _______cm.
u. A
cifoza Dreapta Testul Wells (ischiogambieri): ___________grade
lordoză ii ii Stânga Negat. Poziție.
Cervical toraco-lombară Durere Spasm lassegue
arcuri de mișcare
Normal Anormal Normal Anormal Nu Da Nu Da manevra Valsalva
Flexie manevra lui Neri
Extensie manevra Wassermann
rotatie dreapta manevra lui Spurlin
rotatie la stanga manevra lui Patrick
aplecat lateral drept manevra lui Nigram
înclinare partea stângă wadell
echilibrul muscular structuri retractate
Forța musculară abdominală: Normal___ Anormal___ N ______
Da_____
u
Forța mușchilor spatelui: Normal___ Anormal___ neatie scapular:__________Alinierea pelvinei:____________
Al
Reflexe Normal Anormal Descrie
Bicipital
triceps
patelar
achiliani
examen neurologic
8.8 Vascular periferic Normal Anormal Descrie
pulsuri periferice
Varice
8.9 Piele și fanere Normal Anormal Descrie
cicatrici
tatuaje
Nevus
Acnee
Unghiile
Dermatoze / altele
9. ÎNCERCĂRI DE LABORATOR
Examen Data Rezultat Examen Data Rezultat
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Adnotări: Hemoclasificare:
10. IMUNIZARI
Vaccin Data următoarea doză Vaccin Data următoarea doză
11. DIAGNOSTICĂ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
12. RECOMANDĂRI
Utilizarea elementelor de protecție recomandate Ochi Urechi Scump Cap respiraţie Costum Altele (care?)
pentru lucrarea atribuită:
Normal: Da___ Nu___ Descrie:_____________________________________ Sesizare: Nu___ Da___ EPS____________ _______ ARP_____________________
Sub gravitatea jurământului afirm că toate informațiile furnizate anterior sunt corecte și că nu am ascuns nimic despre istoricul meu de sănătate.
Notă: dacă există vreo inexactitate din cauza omisiunii sau din cauza părții interesate, se vor aplica sancțiunile prevăzute de lege.
Dependență:
1. IDENTIFICARE
Nume si Prenume :_________________________________________ Numar de identificare:________________ de _______
Locul nasterii :_______________________ Data de naștere:___________________ Sex: F__ M__ Varsta: ______________an
Starea civilă: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Studii: Bază__ Liceu__ Tehnic:__ Universitatea:__ Postuniversitar:__Profesie:_
Funcție: ___________________________ Data admiterii: __________________________ Antichitate: ______________ani
Funcții principale:
EPS (Sănătate): _____________________
Activități după muncă:
3. ISTORIC FAMILIAR
Patologie Nu.
Diabet
Cardiovascular
Cancer
respirator
TB
4. ISTORIC PERSONAL
traumatic Nie
fracturi
luxaţii
entorse
Alte traume
ENT Nie
Otită
Sinuzita
pierderea auzului
alte
musculo-scheletice Nie
BTS
TB
hepatită
Zoonoza
Amigdalita cronică
alte
neurologic/mental Nie
Epilepsie
migrene
psihiatric
Vertij/altul
hematologice Nie
chirurgical Nie
5. ISTORIC GINECOBSTETRIC
Cicluri: / SMOK:
Dismenoree: Da___ Nu___
6. STILURI DE VIAȚĂ
6.1 Fumatul: Nu__Da__: Ocazional până la <5:__ Obișnuit (6-10):__ Compulsiv (11 sau mai mult):
Anii de obicei: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20
Fost fumator___ M-am lasat de fumat: <1an__ 1-5__ 6-10__ >10 ani__
6.4 Obiceiuri de exerciții fizice: Nu___________ Da____________________________________________ Care?_______________________
frecventa :___________________
Leziuni sportive: Nu Da Care?
7. EXAMINARE PE SISTEME
Sistem
organe de simț
neurologic/mental
cardiorespiratorie
metabolice și endocrine
8. EXAMENUL FIZIC
Greutate: ____kg. Înălţime: ________metri
Stare generala: Normala_____ Anormal______
8.1 Cap
Craniu
pleoapele
Conjunctivă
sclera
Ochi
Cornee
iris-pupilele
fundus
pavilioane
Urechi conducte
timpanele
Viziometria
Diagrama Snellen RE
închide 20/
îndepărtat 20/
Corecţie 20/
8.2 Gât
Inspecţie
Palpare
adenopatii
Glanda tiroida
8.3 Torax
Inspecţie
Palpare
Percuţie
Pulmonar
Auscultatie
inima
PMI
Ritm
zgomote
murmură
8.4 Abdomen
Inspecţie
Palpare (Megalia)
Percuţie
Auscultatie
Masele
hernii
8.5 Genito-urinar
Inspecţie
păr pubian
Om
testicule
TR (dacă este cazul)
8.6 Musculo-scheletice
Membrii superiori
Anomalie
arcuri de mișcare om Cot mu
D. Eu D. Eu D.
Flexie
Extensie
Răpire
Aducția
Putrezi. intern
Putrezi. extern
Pronația
supinație
Dev. ulnar
Dev. radial
opoziţie
8.7 Coloana vertebrală
Regiunea curbă Cervical Dorsal
LA D.
Nu. Nu. LA
cifoza
lordoză 1 1
arcuri de mișcare
Flexie
Extensie
rotatie dreapta
rotatie la stanga
aplecat lateral drept
înclinare partea stângă
10. IMUNIZARI
Vaccin
Potrivit
Apt cu restricții care nu interferează cu munca ta normală
Potrivit cu restricții care vă limitează munca normală
Amânat
Inapt
Relocare obligatorie: Nu___ da___ restrictii:__________________________________________________
Sub gravitatea jurământului afirm că toate informațiile furnizate anterior sunt corecte și că nu am ascuns nimic
Semnătură
administrativ Deplasare în afara clădirii întreținere Fotocopiat
Tranzacții efectuate:
Utilizarea elementelor de
protecție
fie Da
ga Da
ga Da
ga Da
ga Da
ga Da
ga Da
ga Da
] G:
Metoda de planificare: ____________________
Nu. S
] IMC:________
Normal Anormal
AM AUZIT AO
20/ 20/
20/ 20/
20/ 20/
Normal Anormal
Normal Anormal
PHALEN
ñec Degete D. Eu
Inspecţie:
—
Structuri anormale (congenitale, amputații, abateri, m
—
Lombar
Nu. D.
D. LA
Dreapta
Stânga
Cervical
Normal Anormal
echilibrul muscular
Concept
despre istoricul meu de
sănătate.
și certificatul persoanei
examinate
Departament și oraș:
Ocupație / Comerț
T. expunere (h)
Companie
1 2 3 45 LA
T. expunere (h)
Companie
1 2 3 45 LA
Descrie
Descrie
Descrie
Descrie
Descrie
Descrie
] Î: ]
C:
Descrie
] PA: ______/_
] Stare mentală: normală____ Anormal
Descrie
Observatii
Descrie
Descrie
Descrie
Informații
tinel Membrii
D. Eu
toraco-lombară Durere
Normal Anormal Nu S
Rezultat
următoarea
doză
Ochi Urech
i
Puterea Judiciară a Puterii Publice
Ziar: D. m LA
Data:
Timp
Ani Luni ing.
Factorul de
Risc
Foc
ergonomie FQc
Izbucni
ședința prelungită
stând prelungit
mutat. repetitiv
Am crescut a sarcinilor
Cont. Alege. Drept
Alege.
Factor de risc
Ordine și curățenie
deficitară.
Locativ
Instalare stare
proastă
Magazin. deficient
elemente ascuțite
Puterea Judiciară a Puterii
Publice Patologie
reumatologic
neurologice
mental
digestiv
Alții
Alergie
Astm
Rinite
Dermatită
Urticarie/altele
Endocrin./Metab.
dislipidemie
Diabet
enf. glanda tiroida
Obezitate/altele
digestiv
Gastrită
Ulcere
Colita
Alții
Cardiovasculare și respiratorii
Hipertensiune
Atac de cord
angina pectorală
BPOC
Bronşită
Varice / altele
urologice
Nefrolitiază
Infecta. urinar
tumora
toxic
transfuzional
Medicamente
]LA: În viaţă:
Ultima citologie:__________________
6.2 Lichior: Nu____ Da____ Ocazional________
6.3 Dependența de droguri: Nu_____ Da___________________________ Tip de medicament:
Sistem
Gastrointestinal
genito-urinar
musculo-scheletice
pielea si anexele
] Puls:________
Inspecţie
Membrană mucoasă
Partiție
cornetelor
Nas
Sânii
paranazale
Cerul gurii
mucoasa
Limba
amigdalele
Faringe
Oropha-ringe Dintii
Proteză
Inspecţie
Palpare
Glanda mamara sfârcurile
cicatrici
Secreţie
Inspecţie
păr pubian
femei
de mai sus
Anomalie
arcuri de mișcare cader genunchi apel
D. Eu D. Eu D.
Spasm lassegue
Eu Nu Da manevra Valsalva
manevra lui Neri
manevra Wassermann
manevra lui Spurlin
manevra lui Patrick
manevra lui Nigram
wadell
Nu_____ Da____________
Alinierea scapulară:__________La
Examen
4.
5.
6.
Vaccin
Scu Cap
mp
Sesizare: Nu___ Da___ EPS________________ ARP__________________
examene LA
peri. Ret. Nu Nu
T. expunere (h)
Companie
1 2 3 45 LA
Psiholaboral
T. expunere (h)
Companie
1 2 3 45 LA
mecanici
Nu Da
neagă Da
neagă Da
neagă Da
neagă Da
neagă Da
neagă Da
neagă Da
neagă Da
neagă Da
]FUD:
Nu. S
FR:_____________
Dreptaci: ___
Normal Anormal
Superior:______
Inferior:_______
Total:_________
Normal Anormal
Normal Anormal
Inspecţie:
MĂSUL: normal________Anormal________
claudicatie:____________________________
ajutoare:______________________________
______cm.
___________grade
Alinierea pelvinei:_________
respiraţie
Observatii
Nume, semnătură și
Număr consecutiv de istorie
-
Retragere:
PS Urmări
Da Nu Da Nu Da
—
Factor de risc
1 2
atentia publicului
Monotonie
suprasolicitarea muncii
schimburi
Rată mare de lucru
Conflict
relatii interpersonale
Factor de risc
1 2
cade
Herra. Manual
masini
proiecții
Relaţie
descrie (agent)
Descrie
Descrie
Descrie
Descrie
Descrie
Descrie
Stâng Ambidextru:
aci:
Descrie
Descrie
structuri retractate
Rezultat
Hemoclasificare:
următoarea
doză
Cost Alte (
um
Dosarul medicului
Data:
D. m LA
despăgubite
Data
T.expunere(h)
Companie
3 45 LA
T. expunere (h)
Companie
3 45 LA
Poziție
.
Care?)