Confidencial

Solo para ser visto por el área medico ocupacional de DP World Callao

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO A LA OFICINA

DECLARACION JURADA

Como trabajador de TFTE declaro que conozco y he recibido la explicación del objetivo de esta evaluación.

Empresa: TELECOM FIBRA TORRES Y ENERGIA S.A.C. RUC: 20601434700

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres : LIMA CARRANZA, CESAR AUGUSTO

DNI : 75115903
Departamento /
: TECNICO TELECOMUNICACIONES
Área de trabajo
Dirección : PROLONG. SUCRE BARR. CENTRO – HUAYLLAY

Número (celular) : 952617377

Edad: 28 Peso: 90 K Talla: 1.70 IMC: 31.1

Enfermedades en tratamiento
Hipertensión arterial [ ] Diabetes [ ] Asma [ ] Otros [ ]

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4. Contacto con personas (s) con un caso confirmado de COVID-19 X
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar mi salud y la de mis compañeros, lo cual
constituye una falta grave sancionable y me someto a los procesos disciplinarios correspondientes.

Fecha: 11/07/2023 Firma:

** Este documento tiene una validez de 15 días calendarios desde la fecha de su emisión.