PROGRAMA DE CRIBADO PRENATAL

CARACTERÍSTICAS MATERNAS

Fecha de nacimiento

Altura cm

Peso kg

Fuma durante el embarazo Sí No

La madre de la paciente tenía preeclampsia Sí No

Método de concepción:
- Espontáneo Sí No

- Medicamentos para la ovulación Sí No

- Fertilización in vitro Sí No

Bebé/feto anterior con Trisomía 21 Sí No

Bebé/feto anterior con Trisomía 18 Sí No
Bebé/feto anterior con Trisomía 13 Sí No
HISTORIAL MÉDICO

Hipertensión crónica Sí No

Diabetes tipo I Sí No

Diabetes tipo II Sí No

Lupus eritematoso sistémico Sí No

Síndrome antifosfolípido Sí No
HISTORIA OBSTÉTRICA

Nulípara (sin embarazos previos a ≥24 semanas)

Multípara (al menos un embarazo en ≥24 semanas)
DETALLES DEL ÚLTIMO EMBARAZO ANTERIOR A LAS ≥ 24 SEMANAS

Preeclampsia Sí No

Fecha de nacimiento ultimo embarazo

Edad gestacional al parto semanas

MEDICIONES BIOFÍSICAS

Presión arterial mmHg

………………………………… ………………………………………….. …………………………………………
Número de Celular del Firma y Sello del Médico Sello del Establecimiento de
Médico Salud
 PROGRAMA DE CRIBADO PRENATAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Este ESTUDIO DE CRIBADO PRENATAL se ofrece a todas las embarazadas con el

objetivo principal de facilitar el diagnóstico temprano de algunas alteraciones del
desarrollo del feto y la detección de la pre-eclampsia temprana, en el primer trimestre
se realiza entre las semanas 11-13,6 de gestación (PAAP-A, BHCG, PIGF,
MARCADORES ECOGRAFICOS) y en el segundo trimestre entre las 15 y 19 semanas
de gestación (AFP suero materno) y entre 20 a 22 semanas de embarazo (ecografía
fetal morfológica).
Al final del estudio se realizará el cálculo de riesgo y se informará a la paciente/pareja
el riesgo final. Cuando se informan valores elevados de laboratorio o algún marcador
ecográfico positivo no significa que en todos los casos el feto presente algún síndrome
genético definitivo, sino es determinar el riesgo de los síndromes genéticos, defectos
del cierre del tubo neural y otras malformaciones.

Una vez recibida esta información, acepto realizarme dicho estudio.

Firma de la Paciente: …………………………………

Nombre Completo de la Paciente: …………………………………

Carnet de Identidad de la Paciente: …………………………………

Número de Celular de la Paciente: …………………………………