CODIGO: HSEQ-FO-01

VERSION: 1
FORMATO DE INSPECCION DE BOTIQUIN Y CAMILLA
FECHA: 10-01-2020
PAGINA 1 DE 1
FECHA DE LA INSPECCION: AREA: INSPECCION Nro.

BOTIQUÍN
FECHA DE
ITEM ELEMENTOS CANTIDAD CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
VENCIMIENTO

1 Isodine solucion 1 Frasco

2 Isodine espuma 1 Frasco

3 Suero fisiologico o solucion salina 2 Bolsas

4 Gel antibacterial 1 Frasco

5 Gasas 4 Unidades

6 Curitas 10 Unidades

7 Vendas fija 3 Vendas

8 Vendas elastica 3 Rollos

9 Venda adhesiva 3 vendas

10 Aplicadores 1 Paquete

11 Baja lenguas 1 Paquete

12 Esparadrapo 1 Rollo

13 Algodón 1 Bolsa

14 Tapabocas 3 Unidades

15 Guantes desechables 3 Pares

16 Tijeras 1 Unidad

17 Termometro Oral 2 Unidad

18 Linterna 1 Unidad

19 Apositos oculares 5 Unidades

20 Micropore 1 Rollo

21 Alcohol 1 Frasco

22 Sulfaplata 1 Unidad

Mascarilla RCP Pocket Mask/Tipo

23 1 Unidad
Llavero

24 Manta Termica 1 Unidad

25 Inmovilizador Cervical Multitalla Juego de 4 unidades

26 Juego de ferulas de inmovilizacion 1 Unidad

27 Pito 1 Unidad

CAMILLA RIGIDA
ESTADO
ITEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES
CUMPLE NO CUMPLE

28 Orden

29 Aseo

30 Condiciones Físicas

31 Cinturones

32 Agarraderas

33 Aristas

34 Señalización

INSPECCIONADO POR: _______________________________

FIRMA: _______________________________
CARGO: _______________________________
 FORMATO DE INSPECCION DE BOTIQUIN CARRO TANQUE

CODIGO: APROBADO POR: VERSION:04

TSC-HSEQ-F-33 GERENTE FECHA: 24- 04- 2015
FECHA:
BOTIQUÍN
FECHA DE
ITEM ELEMENTOS CANTIDAD OBSERVACIONES
VENCIMIENTO

1 Isodine solucion

2 Isodine espuma

3 Suero fisiologico

4 Solucion salina

5 Gasas

6 Vendas fija

7 Vendas elastica

8 Aplicadores

9 Baja lenguas

10 Esparadrapo

11 Algodón

12 Tapabocas

13 Guantes

14 Micropore

15 Curas

16 Termometro Oral

17 Tijeras

18 Linterna

INSPECCIONADO POR: _______________________________

FIRMA: _______________________________

CARGO: _______________________________