Sistema de gestion de seguridad y salud en el trabajo Codigo: FT - SST - 054

Estandar: 3.1.1
LISTADO PERSONAL PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Fecha: Enero 18 del 2020
Version: 01

Item NOMBRE CEDULA CARGO RH ALERGIAS TIENE DIAGNOSTICADA CONTACTO DE EMERGENCIA NUMERO TELEFONICO
ALGUNA ENFERMEDAD

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 Codigo: FT - SST - 055
Sistema de Gestion de Seguridad y Salud en el Trabajo
Estandar: E.3.1.1
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Fecha: Enero 18 del 2020
Version : 001

CENTRO DE TRABAJO FECHA DE ELABORACION:

NOMBRE :

CEDULA: CARGO:

Encierre en un circulo
1. EDAD 2. GENERO
a. Menor de 18 años a. Másculino
b. 18 - 27 años b. Femenino
c. 28- 37 años
d. 38 -47 años
c. 48 años o más

3. ESTADO CIVIL 4. ESTRATO SOCIAL

a. Soltero (a) a. Desplazado
b. Casado (a)/ Unión libre b. 1- 2
c. Seperado (a)/ Divorciado c. 3 - 4
d. Viudo (a)

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TIPO DE VIVIENDA

a. Primaria a. Arrendada
b. Secundaria b. Propia
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario
e. Especialista/ Maestria

7. ¿CUANTOS HIJOS TIENE? 8. ESCOLARIDAD DE LOS HIJOS

a. 1 a. Jardin - Preescolar
b. 2 b. Primaria
c. 3 o más c. Secundaria
d. No tiene hijos d. Universitarios
e. Ninguno

9. TIPO DE CONTRATACIÓN 10. PROMEDIO DE INGRESOS

a. Contrato a Termino fijo a. Minimo Legal (S.M.L)
b. Obra labor contratada b. Entre 1 a 3 (S.M.L)
c. Contrato de Prestación de Servicios c. Entre 4 a 5 (S.M.L)
d. Contrato a Termino indefinido d. Entre 5 a 6 (S.M.L)
e. Honorarios / Servicio provisionales e. 7 (S.M.L)

11. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 12. ANTIGUËDAD EN EL CARGO ACTUAL

a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 3 años b. De 1 año a 3 años
c. De 3 a 6 años c. De 3 a 6 años
d. De 6 a 10 años d. De 6 a 10 años
e. Más de 10 años e. Más de 10 años

13. ¿HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD 14. USO DEL TIEMPO LIBRE
REALIZADAS POR LA EMPRESA?
a. Jornada de Vacunación a. Otro trabajo
b. Cardiorumba b. Labores Domesticas
c. Examenes Periodicos c. Recreación y Deporte
d. Capacitaciónes
e. Jornada Recreativa/ Familiar y Salud en el
en Seguridad d. Estudio
Trabajo e. Ninguno
f. Ninguna

15.¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? 16. FUMA?

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual?:

17. SU PROMEDIO DE CONSUMO DE CIGARRILLO DIARIO ES: 18. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS?
a. 1- 5 a. Si
b. 6 - 10 b. No
c. más de 10
d. No aplica

19. CON QUE FRECUENCIA CONSUME BEBIDAS ALCHOLICAS 20. PRACTICA ALGÚN DEPORTE?
a. Semanal a. Si
b. Quincenal b. No
c. Mensual
d. Ocasional
e. No aplica
21. ¿QUE DEPORTE LE GUSTA O LE GUSTARIA REALIZAR ? 22. TIPO DE TRANSPORTE PARA IR AL TRABAJO
a. Caminando
b. Bicicleta
c. Moto
d. Vehiculo particular
e. Transporte público
f. Otro ______________

23. ¿ HACE CUÁNTO TIEMPO FUE SU ULTIMA VISITA AL DENTISTA ? 24. ¿ CUANTAS COMIDAS REALIZA AL DÍA ?
a. Hace menos de 6 meses a. 1 Vez
b. Entre 6 meses y 1 año b. 2 veces
c. Entre 1 y 2 años c. 3 veces
d. Hace más de 2 años d. mas de 3 veces

25. ¿EN SU DESAYUNO INCLUYE? 26. ¿ CUANTOS VASOS DE AGUA BEBES AL DÍA ?
a. Proteina a. 1 - 3
b. frutas b. 4 - 6
c. verduras c. 7 - 8
d. cereal d. 9 - 10
e. no desayuna e. más de 10

27. ¿ EN SU JORNADA LABORAL UTILIZA AUDIFONOS ? 28. ¿LAVA SUS MANOS CON FRECUENCIA?
a. Si a. Si
b. No b. No

30. ¿CUANDO USAS TU CELULAR PARA CHATEAR SUBES EL CELULAR O BAJAS

29. ¿UTILIZA EL CELULAR EN EL BAÑO? LA CABEZA?
a. Si a. Subes el celular
b. No b. Bajas la cabeza

31. ¿UTILIZA LENTES FORMULADOS? 32. ¿CUANTAS HORAS DUERME?

a. Si a. 3 Hrs
b. No b. 4 Hrs
c. 6 Hrs
d. 8 Hrs

33. INDIQUE CUAL ES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO CON

FRECUENCIA EN LOS ÚLTIMO SEIS MESES 34. CONSENTIMIENTO INFORMADO

SINTOMA SI NO DEFINA LA POSIBLE

CAUSA a. Si
Dolor de cabeza. b. No
Dolor de cuello, espalda y cintura.
Dolores musculares
Dificultad para realizar algun movimiento
Dolor en miembros superiores
Dolor de miembros inferiores
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis o ulcera
Otras alteraciones
Alteraciones del sistema
del sueño digestivo
(insomnio,
somnolencia).
Dificultad para concentrarse
Malgenio
Nerviosismo
Cansancio mental
Dolor en el pecho
Cansancio. Fatiga o disconfort visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en
los oidos.
Dificultad para oir
Alteraciones en la piel
Otro

FIRMA DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL ENCUESTADOR:

Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tiene todas
las personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos , así comi su posterior actualización y rectificación