ENDOCRINOLOGiA HIPOPITUITARISMO Definicién El hipopituitarismo ocurre debido a una falla parcial o total de la glandula pituitaria para secretar > 1 de las hormonas que produce o almacena. Etiologia Las causas incluyen tumores y quistes hipofisarios, tumores no hipofisarios que comprimen la hipofisis, lesion cerebral traumética, cirugia hipofisaria, radioterapia en la silla turca, hemorragia posparto (sindrome de Sheehan), hemorragia subaracnoidea e hipofisitis. Adquirido — Masas intraselares/paraselares + Los macroadenomas hipofisarios no secretores (= 10 mm de diémetro) son le causa més comin de hipopituitariemo entre os adultos. 4+ Menos frecuentes: Meningiomas,creneofaringiomes — Apoplejia hipofisaria «+ Infarto de la gléndula pituitaria como resultado de isquemia y/o hemorragia + Esmés comin que ocurra en pacientes con preexistente adenoma hipofiario 4 Sindrome de Sheehan: necrosis postparto de la glandula pitutaria, Por lo general, ocurre después de Una hemorragia pesparto, pero también puede ocurrir incluso sin evidencia clinica de hemorragia. + Durante el embarazo, a hipertrofia de regiones productoras de prolactina aumenta el tamafio de Is gléndula pitutaria, lo que es muy sensible a la iequemia. + Pérdida de sangre durante el parto/hemorragia pospart; isquemia dele gléndula ptuitaria — sila tures vacia en ls imégenes — Lesién cerebral traumstica Congénito — Infiltracién de la pituitaria y/o el hipotalamo + Hemocromatosis ¢ Sarcoidosis — Sindrome de la silla turca vacia — Deficiencia congénita de hormonas hipotalémicas. # Defciencia de GaRH (sindrome de Kallmanr) latrogénico — Inradiacién hipofisaria 66 66 Recuerda Recuerda La causa de Hipopitituarismo mas La Gnica causa aguda de hipopituarismo frecuente es el adenoma pituitaio. es la apoplejia pituitaria, PAG. 158 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA Tumores benignos ‘Adenoma pituitario (masa sellar mas com) Cranecfaringioma Meningiomas Hiperplasia pituitaria Hiperplasia de lactotropa (durante el embaraz0) Hiperplasia de trotrfico y gonadotropo pilipesptesiaide sometotipo etka al Er ectopic Me Tumores malignos Primarios, “Tumor de células germinal (pinealoma ectépico} Sarcoma Cordoma Carcinoma pituitario (poco frecuente) Metastatico Pulmén Mama Quist La hengidura de Rathke Aracnoideo Dermoide ‘Absceso ptuitario Hipofisits linfcitica Fistula arteriovenosa carétida Tabla 1. Causas de las masas sellar Fisiopatologia — El hipopituitarismo se vuelve sintomético cuando més del 80% de las célulss pituitarias estén dafiadas. ¢ Enla mayoria de los casos, el hipopituitarismo se desarralla lentamente (Adenomas, postirradiacién) '# Ciertos casos de hipopituitarismo se desarrallan répidamente (Apoplejia hipofisaria) — El hipopituterismo se refiere ala deficiencia de una o mas hormones de la hipéfisie anterior 6 1 Deficiencia de GH — retraso del crecimiento (durante la infancia) ¢ Deficiencia de prolactina -»nsufciencia de la actancia después del par Recuerda 4 Daficiencia de FSH/LH —> hipogonadisme hipogonadetrépico 4 Defciencia de TSH -» hipotrcdismo secundario Latinica couse Deficiencia de ACTH — insuficiencia suprarrenal secundaria aguda de caer — Ademas de las deficiencias hormonales mencionadas anteriormente, los pacientes la apoplejia con dafio hipofisario severo (pan hipopituitarismo) también presentan deficiencias pituitata, de hormonas hipofisarias posteriores: 4 Deficiencia de ADH -» diabetes insipida central Daficiencia de oxitocina -> sin efecto www.qxmedic.com PAG. 159ENDOCRINOLOGiA — Evaluar 2 los pacientes asintométicos para detectar hipopituitarismo, incluidos aquellos con macroadenomas hipofisarios y después de una lesién cerebral de Recuendel pee a grave, hemorragia subaracnoidea, cirugia transesfenoidal o radioterapia Que la secuencia — La presentacién clinica varia con la deficiencia hormonal especifica, que puede de compromiso incluir insuficiencia adrenocortical, hipotiroidismo, hipogonadismo, deficiencia de la pes hormona del crecimiento (GH) y diabetes insipida central. GH, Prolactina, TIPOS DE HIPOPITITUARISMO Gonatrofinas, TSH y ACTH y lo podemos recordar como GiLiTA — El hipopituitarismo agudo: puede desarrollarse como consecuencia de apoplejfa (G= GH, Li= LH/ hipofisaria, inflamacién hipofisaria aguda, cirugla hipofisaria, traumatismo aly Use craneoencefilico o sindrome de Sheehan, y se asocia con una alta mortalidad sino se reconoce y trata répidamente con glucocorticoides. * Lapresentacién de la apopleia hipofsaria puede inclur la aparcién repentina de: ~ Dolor de cabeza severo (generalmente retro orbital) = Dolor y signos neuro-oftélmicas debido @ un aumento de la presién intraselar en la pituitaria que afecta alos nervios craneeles, lo que lleva a neuropatias craneales — Nauseas, vémitos,hipotensién e hiponatremia = La mortalidad suele ser secundaria a una pérdida agude de la hormona 6 Eee ate eels Recuerda — Hipopitituarismo Crénico: En ls mayoria de los pacientes, el hipopituitarismo es Neeretentes tuna enfermedad erénica de inicio insidioso. ‘con Sospecha de 4 Lapresentacién clinica es inespecifica y varia segin el tipo y la gravedad de las defciencias crisis suprarrenal hormonale. agudo requieren ¢ Muchos pacientes con hipopituitarismo (como debido a adenomas hipofisarios 0 tratamiento radioterapia) pueden presentarinicialmente deficienciae sisladae © combinadas, incluida la deficiencia de GH, de gonadotropina y de ACTH, y luego progresar a deficiencia de hormana estimulante de la tiroides (TSH) (0 TSH deficiencia seguida de deficiencia de ACTH 4 Caracteriticae clinica inmediato con hidrocortisona, — Sintomas generales: las masas intraselares/pareselares (Macroadenomas hipofisarios, ‘craneofaringiomas) pueden manifestarse con cefalea, defectos del campo visual (hemianopsia bitemporal) y/o diplopia, Deficiencia de GH = Durante Ia infancia: beja estatura ~ Durante a eded adulta 6e = Gonerinerte xno * Los hallazgos sutilesincluyen aumento de peso, debilidad y depresién Recuerda Deficiencia de prolactina “i — Mujeres: nsuficiencia dela lactancia después del part. eee = Hombres: asintomitico que produce ~ Laprolactina se incrementa cuando cause de hipopituitarismo es hipotalémica porque hipercortsolismo ve afaltar el PIF, por tanto, la prolactina se incrementa y seré causa dehiperprolactinemia agudo e (RM 2008). hipotiroidismo, 4 Deficiencia de FSH / LH. pede manistarse ES Mllrse seven) xtra Ceuberind col breton sseurceta | ck fer can ines: mmanaralos Woguares"infrtndsd : see ~ Hombres revere da puberte,pérdde del ido, inertidad, af testetr, hipovolémico, pérdida de vello facial, axilar y/o pibico, ginecomnasta, + Defence de TSH: aumento de peso intoleranci a io, tare, estefimiento piel sce ¢ Defeiencio de ACTH pte de peso, deblided, potent. hiponevema etna, PAG. 160 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGIA hipoglucemia, © La diabetes insipida central: poliuria, polidipsia. ESTUDIOS DE LABORATORIO — Deficiencia de ACTH (insuficiencia suprarrenal central /secundaria) # Primera linea: nivel de cortisol matutino # <3 meg/dL: a favor del diagnéstico de insuficiencia suprarrenal; Valores de ACTH en suero necesarios para diferenciar entre primara y central # ACTH de baja a normal: admite UA central — Deficiencia de TSH (hipotiroidiemo secundario) # 40 TSH normal con 4T4 libre en suero y 4 T3 libre en suero — Deficiencia de LH / FSH (hipogonadismo secundario) — Varones: Testosterona J, DHEA | — Mujeres: ¢# Pacientes con cielos menstruzles regulares -> contin ruebas de diagnéstico «Pruebas de rutina en cligomenorres, amenorrea 0 posmenopausia si se sospecha hipogonadismo secundario: Estradiol 1, LH y FSH J, — Deficiencia de la hormona del crecimiento 4 Nivel de IGF: tpicamente d # Prueba de confimacién: prueba de estimulacién con GH: 4 GH — Deficiencia de ADH (diabetes central insipida) # 1° ines: osmolaridad urinara y plasma = Lacorina osmolaridad: + (<300 mOsmol /L) «Sila osmolaridad de la orna y el plasma son anormales: pruebs de privacién de agua Privacin inci sin eambios en la osmolaridad de la orina ~ Tras la administracién de desmopresina exégena: aumento de la osmolaridad de la orna 1 la funcién normal de las gona: ropinas; no se Figura 1 Tumor hipofisiario 66 Recuerda El diagnéstico varia de prueba dependiendo del cuadro clinico. presente o preponderante y on imagenes por © Resonancia magnética de encéfalo = Los hallazgos dependen de la etiologia subyacente e incluyen adenomas hipofisarios (la causa mas comin en adultos), melformaciones congénites y traumatismos. Reemplazo de cualquier deficiencia hormonal = Seguimiento y tratamiento de le causa subyacente (como un tumor) = Otras complicaciones del hipopituita — Terapia de mantenimiento para las deficiencias de hormonas hipofisarias www.qxmedic.com PAG. 161Tratamiento ENDOCRINOLOGiA El tratamiento del hipopituitarismo incluye: 66 Recuerda Insuficiencia suprarrenal | Manejo de rutina: glucocorticoides con aumentos de aoe secundaria dosis durante periodos de estes hormona hipofisaria, Nuevo diagnéstico: descarte la deficiencia de ACTH 29 debe satan antes de iniciar el tratamiento, ya que la levotiroxina del hipopituitarismo. Hipotiroidismo secundario | aumenta el acerca de cortisol y puede precipitar Los pacientes con ee hipopituitarismo Manejo de rutina: levotiroxina con deficiencia esha ccben - Varones: Reemplazo de testosterona ser vatados Hipogonadisme Si se desea ferilided, gonadotropinas exégenas (HCG) eustbe st Mujeres: reemplazo de estrégeno con progesterona haya descartado aaa Nifios: reemplazo de la hormona del crecimiento s/o vated la Deficiencia de hormona Cae “ * Geficiencia de ‘Adultos: se puede oftecer reemplazo de GH, pero porque jeneralmente no es necesario, la levotiroxina s serene , Diabetes insipida central | Manejo de rutina: desmopresina consol y puede precipitar una crisis, Suprarrenal Tabla 2. Reemplazo hormonal en el hipopituitarismo HiPOPrTUITARISMO a f GH-+UvrsH + TsH+TsH pac J CLINICA: Oxden de Afectacién tenet, -—— weprouesion {Oyen oe Steche ict (ox = PRL | Deicide LM y , #4 Déicitaguce ines GGHEEMANY |” Eranismo 2 ; A L | Défgitde Nios - Cretinismo menor i crisis ia ‘Adeenel Infertidod Dei de = ACTH — Hipotioicismo aduto Gunite > Scoindano > ‘Aldosterona {Sin Bocin Masa muscular Diets, renina ecu Bajo: TSH, TAL, T3L at Crénico | Kora —s Textostorona Hormona Reemplazo __) MANEJO (ee — ee = —" — Figura 2. Resumen de Compromizo y manejo de Hipopitituarismo PAG. 162 www.qxmedic.com02 ADENOMA HIPOFISIARIO - MASAS SELARESENDOCRINOLOGiA ADENOMA HIPOFISIARIO - MASAS SELARES Aspectos generales Las masas selares suelen presentarse de una 0 mas formas: 6 — Con sintomas neurolégicos, come discapacidad visual, diplopia o dolor de cabeza. — Como hallazgo incidental en una resonancia magnética (RMN) o una tomografia Recuerda ‘computarizada (TC) realizada por alguna otra razén. — Con anomalias hormonales El hallazgo incidental de un — Craneofaringioms: los craneofaringiomas son tumores benignos sélidos quisticos, tumor hipofisiario sélidos © mixtos que surgen de los restos de la bolsa de Rathke a lo largo de por imagenes se denomina Incidentaloma. una linea desde la nasofaringe hasta el diencéfalo. La mayoria son intraselares © supraselares. Aproximadamente el 50 por ciento se presenta clinicaente durante la Infancia y la adolescencia, el otro 50 por ciento se presenta después de los 20 afios, algunos no hasta los 70 u 80 afios. Los principales sintomas de presentacién son retraso del crecimiento en nifios y visién anormal en adultos. Ademas, son comunes las deficiencias hormonales hipofisarias, incluide la diabetes insipid. Adenomas hipofisarios Son tumores benignos de la hipéfisis anterior, pero son neoplasias verdaderas, como lo demuesiran los estudios de clonalidad. Etiologia — Lamayoria de los casos ocurren esporédicamente. — Algunos casos (~ 5%) tienen una asociacién genética/familiar: 4 Neoplasia endocrina multiple tipo 1 + Complejo de Carney + Sindrome de adenoma hipofsario sisledo familiar Epidemiologia — Pico de incidencia: 35 a 60 afios Patogenia — Los adenomas hipofisarios son turnores intraselares bien delimitados con células poligonales monomérficas dispuestas en léminas 0 cordones sin tejido conectivo y/o reticulina Clasificacion — Clasificacion de tumores seguin tamaiio ‘ Microadenoma hipofisario: < 10 mm # Macroadenoms hipofsario: > 10 mm — Clasificacién de los tumores segiin la capacidad de secretar hormonas. — Adenomas hipofisarios no secretores + Los tumores no funcionales representan 15 a 45% de todos los adenomas hipofisrios. ‘# Adenomas gonadotropo # Adenomas de eélulas nulas 4 Adenomas plurihormonal 4 Adenomas somatotropo y corticotrope silenciosos — Adenomas hipofisarios secretores: funcionales —> hiperpituitarismo ‘ La mayoria de las veces prolifera exclusivamente en un solo tipo de célula endocrina y, por lo tanto, secreta solo una hormena # La presencia de miltiples hormonas hipofisarias también debe suscitar sospechas de adenomas hipofisarios atipicos o carcinomas hipofisaris. PAG. 164 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA FRECUENCIA RELATIVA ORIGEN (RESPECTO A LOS ADENOMAS FISIOPATOLOGIA HIPOFISARIOS) ‘Adenoma lactotropo ~ 40% Hiperprolactinemia en (prolactinoma) ‘Mujeres: galactorrea, amenorrea, disminucién de la densidad dsea debido ala supresién de estrégenos Hombres: reduccién dela libido einfertlidad ‘Adenoma somatotropo 10-15% T Hormona del crecimiento — acromegalia o gigantismo ‘Adenoma corticotropo ~5% ‘ACTH — hipercomislismo secundario (enfermedad de Cushing) ‘Adenoma tirotropo ~1% ‘1 TSH > hipertiroidismo secundario ‘Adenoma gonadotrope Raro 1 LH y FSH (Golo el 10-20% son adenomas funcionantes) Tabla 3. Adenomas hipofisarios secretores Diagnéstico — Manifestaciones clinicas TIPO ADENOMAS SECRETORES ADENOMAS NO ‘SECRETORES. Microadenomas | Exceso de produccién de una hormona | Mayormente asintomatice pituitaria; la hormona esta determinada por la histopatologia del adenoma hipofisario <10.mm Macroadenomas | La hormona que se produce en exceso | Hipopititarsmo 210mm ass dotorinads pot Ja Histepstlog | efectos masivos. (Cefalea, Jel adenoma pofsario: as hormonas | proccess, (Celalen hipotsaras pueden ser deficentes como | Neyer cezullado de la destuccin hipofisria Efectos de masa (Cefalea, hemianopaia bitemporal por compresion del quiatma éptico, diplopia) Tabla 4. Caracteristicas de los adenomas segtin tamaiio 66 66 Recuerda Recuerda Los sintomas asociados con los adenomas hipofisarios dependen del tamafo del tumor y de si el tumor produce hormonas. Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios mas comunes. www.qxmedic.com PAG. 16566 Recuerda Los adenomas hipofisarios pueden sangrar esponténeamente, causando apoplejia hipofisaria (es deci, apoplejia tumoral hipofisaria); esto s¢ manifiesta con fuertes dolores de cabeza, sintomas Visuales, colapso cardiovascular y To insuficiencia suprarrenal secundaria aguda, 66 Recuerda Trate alos jacientes con incidentalomas secretores segun él tipo de tumor y trate a los jacientes con incidentalomas no secretores si hay sintomas de efecto Después de la reseccién transesfenoidal y 70a irradiacion hipofisaria, los pacientes pueden desarrollar hipopituitarismo y potencialmente requerir terapia de reemplazo hormonal de por vida. PAG. 166 ENDOCRINOLOGiA Pruebas de Laboratorio siNTOMAS ESTUDIOS INICIALES Detecte anomalias hormonales utilizando lo siguiente: [Niveles basales de prolactina sérica Pruebas de funcién trcidea Pacientes asintométicost | Cortisol en orina de 24 horas Factor de crecimiento similar ala insulina -1(IGF-1) LAVESH Testosterona (hombres) y estradiol (mujeres) Hiperprolactinemia | prolactina sérica basal elevada 'Niveles basales de prolactina sérica Hipogonadismoo | LH/FSH ‘aurencia de lactancla | Testosterona (hombres) y estriol (mujeres) —— Mowcartime | Cami sarese rant Prueba de supresin de dexametasona en dosis bajas Niveles matutinos de cortisol Insuficiencia suprarrenal | i el cortisol matutino es anormal, solicite niveles matutinos de ACTH. Acromegalia 0 Gr sigantismo Tabla 5. Estudios hormonales iniciales para sospecha de disfun én endocrina hipofisaria Tratamiento — Los prolactinomas pueden ser manejados con supresién hormonal 1 Agonistas de la dopamina (hacen que el adenoma se encoja) 4 linea: Cabergolina 4 linea: bromocriptina — Los adenomas secretores y los no secretores sintomaticos necesitan cirugia. — Los microprolactinomas asintomiticos y los adenomas no secretores asintométicos “+ Observacion Manejo quirdirgico — Tratamiento de 1° linea para: ‘# Adenomas secretores (excluidos los prolactinomas) ‘# Adenomas no seeretores sintométicos + Apopleia hipofsaria con sintomas vsuales — Tratamiento de 2° linea si el tratamiento médico falla en los prolactinomas ‘¢ Procedimiento: hipofisectomia transesfenoidal 1¢ Extipacién de tejide pituitario; realizado bsjo guia microseépica 0 endoscépica 2 través del seno esfenoidal 1¢ Puede ser parcial (hemihipofisectorni) o completa (hipofisectomia total) ‘¢ Hacer un eeguimiento ‘¢ Monitoree las complicaciones postoperatorias tempranas durante le hospitalizacién ¢ Es necesario realizar seguimientos periédicos para detectar de forma temprana desequilibrios hormonales nuevos o recurrentes, www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA HIPERPROLACTINEMIA Definicién 66 — Lahiperprolactinemia es una afeccién comin en la que el nivel sérico de la hormona Recuerda hipofisaria prolactina es més alto de lo normal, lo que se debe a un exceso de sintesis ee 7 y secrecién o una disminucién del aclaramiento hepaético o renal ees — La prolactina elevada puede ser fisiolégica, por ejemplo, durante el embarazo y la bs fisiologica, lactancia yluego se ve yluego s — La hiperprolactinemia patolégica 2 menudo se debe a medicamentos, tumores eee hipofisarios (especialmente microprolactinomas o macroprolactinomas secretores de mas frecuente el prolactin), dio del tallo hipofisaio o trastornos subyacentes (como hipotiroidismo Prolactinoma.2 primarioo insufciencia rena, Etiologia — Causas fisioligicas + Embaraz0 + Dormir # Lectancia 4+ Esteés(fsico 0 psicaldgico) 4 Estimulacign mamaria /lactancia materna + Comienda Actividad sexual + Pulsatilidad de prolactina # Ejercicio — Trastornos hipofisarios e hipotalimicos # Tumores = Pituitria ** Prolactinoma (microadenoma o macroadenoma secretor de prolactina) * Macroadenoma no secretor de prolactina (debido al efecto compresivo de “tallo") ‘© Adenoma plurihormonal (que secreta prolactina y hormona del crecimiento, 0 mas raramente, prolactina y trotropina u hormona adrenocorticotrépica) = Hipotélamo (por ejemplo, craneofaringioma, cualquier masa hipofisaria supraselar, glioma, hamartoma) al comprimir el sistema portal hipofisario o dafio neuronal dopaminergico = Hipotélamo o pituitaria (por ejemplo, meningioma, germinoma, metéstasis) al ejercer el efecto de allo” = Masa paraselar (por ejemplo, meningioma) ‘+ Enfermedades inftrativas por ejemplo, sarcoidosis, tuberculosis histiocitosis de células de Langerhans) = Radiacién eraneal ~ Pseudotumer cerebri Trauma Otras causas hipofisarias, = Cirugia = Sindrome de la sill turca vacta Quiste de la hendidura de Rathke = Molformacién vascular Hipofisitis Macroprolactinemia — Trastornos sistémicos # Afecciones que afectan al térax (por ejemplo, traumatizme neuragénico de la pared tordcica, nillos en los pezones, quemaduras, cirugia, herpes 26ster) ‘Enfermedad renal crénica en adultos 0 nifios # Cirrosie # Convulsiones (adultos o nifios) # Sindrome de ovario poliquistico Insuficiencia suprarrenal (raramente) # Hipotiroidismo primario en adultos o nifos PAG. 168 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGIA — Causas farmacolégicas ‘¢ Medicamentos para el sistema nervioso central ~ Antipsicéicos 6 = Antipsicéticos de primera generacién, que incluyen fenotiazinas y halopetide = Antipsicéticos de sequnds generacién, que incluyen risperidone y olanzapine Recuerda = ‘Antidepresivostriilicos (en contraste, los inhibidores selectivos de larecaptacién de serotonina rara vez o nunea causan hiperprolactinemia) Los adenomas = Anticonvulsivos hipofisarios son 4 Opidceos y antagonistas de opiéceos la causa mas + Gates anestésicos ere Sed + Anttipertensvos: algunos bloqueadores de los canales de cai (verapamile), metildopa, patologica. reserpina + Antieréticos, especialmente metaclopramida y domperidona + Cocaina 4 Hierbas mecicinales + Equinécea purpurea + Posiblemente anticonceptivos orales que contienen estrégenos, aunque la evidencia es inconsistente — Toxinas 4 Los metales pesados y otras sustancias quimicas que rara vez se asocian con la hiperprolactinemia ineluyen ~ Bario = Cadmio = Manganeso = Urario = Mercurio orgénica = Arsénico — Idiopstico + La hiperprolactinemia idioptica se reflere a los casos en los que se han excluido otras causas de tiperprolactinemia 4¢ La hiperprolactinemia idiopstica puede deberse a ~ Prolactinoma demasiado pequefo para ser detectado por las técricasradioldgices actuales = Disfuncién reguladora hipotalémica Diagnostico Caracteristicas clinicas ‘CAMBIOS HORMONALES MUJER VARON 7 Prolacina CGalactorea (especialmente mjerespremenopéusical | La galactorrea es ara. Tune besa ‘Amenorre prmariay/osecundara, omenstnuaciones | Caracerisics cinicas de | testorterona imegulares. Eserlidad ‘estosterona Pérdia de tide Pérdia dela ido, ditncion ert, inferidad Ginecomasti Velo facil y corporal reducido Osteoporoes ‘ Eségeno Endometrio atic y atrafa vaginal ntomas dela | Poco oningin efecto perceptible menepeusi) Osteoporosis (después de varios aos) Tabla 6. Cambios hormonales mujer vs hombres www.qxmedic.com PAG. 1696 Recuerda Los niveles de prolactina normales estén por debajo de 25, por debajo de 100 seria un mictoprolactinoma y por encima de 250 debe ser macro prolactinoma. 6c Recuerda Elmanejo de ipepelactnemia debe estar corde con la clinic yt causa, medicamentosa debe ser Cabergolina y reemplazo de la medication, El fracaso de la terapia medica indica la cirugia. PAG. 170 ENDOCRINOLOGiA Laboratorio Medir la prolactina sérica en ayunas para confirmar el diagnéstico de hiperprolactinemia La prolactina <25 meg / L suele descartar la hiperprolactinemia La prolactina < 100cg/L se corresponde con microprolactinomas La prolactina> 250 meg / L suele indicar un macroprolactinoma. Si se sospecha hiperprolactinemia inducida por farmacos, considere suspender la medicacién durante 3 dias y volver a analizar la prolactina sérica (recomendacién débil). Se debe tener precaucién al cambiar los medicamentos en pacientes con enfermedad psiquitrica grave. Si la hiperprolactinemia persiste, realice mas pruebas para determinar la causa subyacente (recomendacién fuerte): Prueba de embarazo Pruebas de funcién tiroidea, hepatica y renal Imagenes de la hipéfisis para detectar una masa hipofisaria o hipotalémica (se prefiere la resonancia magnética mejorada con gadolinio a la tomografia computarizada) Pruebas genéticassisesospechaunsindromeasociado conhiperprolactinemia (esto es bastante raro y la neoplasia endocrina multiple tipo 1 [MEN-1] seria el trastorno genético mas comtin asociado con la hiperprolactinemia). En pacientes con prolactinomas, considere la deteccién de: Hipopituitarismo, especialmente si el tumor es = 10 mm; las pruebas pueden incluir: Tiroxina libre (T4) Cortisol matutino Niveles de testosterona matutinos (hombres) Hormona estimulante de la tiroides Hormona luteinizante y hormona estimulante del foliculo Factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) Hipersecrecién hormonal, especialmente si hay sintomas de hormona del crecimiento 0 exceso de cortisol; las pruebas pueden incluir: IGF-1 Pruebas de supresin de dexametasona, cortisol selival nocturno © cortisol libre en orina de 24 horas Si el paciente presenta sintomas visuales © si las imagenes revelan un adenoma colindante o que choca con el aparato éptico (nervios épticos, quiasma o tractos dpticos), considere la derivacién para una evaluacién neuro oftalmolégica www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA Tratamiento — Considerar no tratar a pacientes con hiperprolactinemia asintomatica inducida por medicamentos 0 microprolactinoma asintomatico estable, particularmente en hombres eugonadales o mujeres premenopéusicas que no buscan la fertilidad o en mujeres posmenopéusicas — Para la hiperprolactinemia sintomatica inducida por medicamentos, considere, en orden preferencial, la suspension del farmaco, la sustitucion del farmaco 0 la terapia con agonistas de la dopamina, si no esté contraindicado debido a una enfermedad psiquiatrica — Para los pacientes con prolactinoma sintomatico, los agonistas de la dopamina, especificamente la Cabergolina, son el tratamiento de primera linea (RM 2005). — Durante el embarazo, suspenda los agonistas de la dopamina en la mayoria de las mujeres — Considere la interrupcién gradual de la terapia con agonistas de dopamina después de 2 2afios si la prolactina sérica ya no esta elevada y no hay restos de tumor visibles en la resonancia magnética — Se debe considerar la terapia con estrogenos o testosterone para el hipogonadismo a largo plazo relacionado con la hiperprolactinemia inducida por férmacos sino se puede suspender el medicamento — Para el prolactinoma maligno o agresivo, considere la temozolomida — Para los prolactinomas que no responden a la medicacién, considere la cirugia transesfenoidal www.qxmedic.com PAG. 17104ENDOCRINOLOGiA PROLACTINOMA Definicién — Los adenomas lactotropos (prolactinomas) son mas susceptibles de tratamiento farmacolégico que cualquier otro tipo de adenoma hipofisario debido a la disponibilidad de agonistas dopaminérgicos, que por lo general disminuyen tanto la secrecién como el tamafio de estos, ‘tumores. Para la minoria de adenomas lactotropos que no responden a los agonistas de la dopamina, se deben utilizar otros tratamientos. La hiperprolactinemia debida a causas no adenomas también debe tratarse si causa hipogonadismo. Aspectos generales — Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios més comunes. — Aprox. el 40% de todos los tumores hipofisarios Fisiopatologia — Lahiperprolactinemia produce: ‘¢ Mujeres: galactorrea, amenorrea, disminucién de la densidad ésea debido a la supresién de estrégenos '¢ Hombres: reduccién de la libido e infertilidad BITEMPORAL ‘MUTACION sPROLACTNA hain 95%de los casos) — Muy raras: tumores neuroendocrinos 0 hipotalimicos, sindromes paraneoplésicos + Secrecién ectépica de hormona del crecimiento por tumores neuroendocrinos (Carcinoma de pulmén de células pequerias, tumor de células de los islotes pancresticos (MEN 1)) ‘+ 1 Secrecién de hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) de un turnor hipotalémico © cen sindromes peraneoplésicos, Epidemiologia 66 — la edad de inicio: 3° década de la vida (media de edad al diagnéstico por lo Recuerda general 40-45 afios) — Sexo: 9= 3 aicyo tale am — La morbilided y la mortalidad suelen deberse 2 los efectos cardiovasculares SS a y respiratorios de la acromegalia incontrolada. La incidencia de cancer esta cardiovascular y inctementada especificamente de colon, estomago, eséfago y melanoma. Los especiicamente pacientes con enfermedad bien controlada pueden tener tasas de mortalidad similares a las de le poblacién general PAG. 178 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA Fisiopatologia 6¢ — Fisiologia de GH e IGF-1 — La secrecién de GH es inducida por stress, deporte © hipoglucemia; inhibido Recuerda especialmente por la hiperglucemia o le ingesta de alimentos — Elhipotélamo secreta GHRH —> 7 secrecién de GH -> La GH induce le sintesis de El exceso de IGF-1 — 7 IGF-1 sérico a través de la sintesis hepatica, lo que produce los siguientes secrecion de Fe GH antes de sfectos beonchsion + Unién a IGF-1 y receptores de insula —> estimulacién del crecimiento y prolifeacién del crecimiento celular, inhbiendo la muerte celular programada longitudinal (es + Efectos prolferatvos, especialmente en huesos, cartlages, misculo esquelético, piel, eee tejidos Blandos y érganos. ed + Tolerancia la glucosa alterade causade por la unién a los recentores de insulina Soa 1 Secrecin de semetostatina del hipatdlaro +b GH « ISP aiions (wmosimantacién hipotsario. negativa) Despuss det, — Efectos de un adenoma hipofisario cierre de la placa + Sobreproduccin de GH — riveles de IGF-1 en suero anormalmente altos > episaria, ef exceso sbreestimulacion del cecimient yproeracon elar > somas de aromegalia Scromegelo, peo ¢ La mase tumoral comprme ls esac vecnas Qussma 6c) - sinters. efecto 4 Deterioro de la secrecién de otras hormonas hipofisarias, especialmente gonsdotropinas “> F LHy FSH + 1 estrégeno y testosterona. Diagnéstico — Se sospecha el diagnéstico en adultos con dismorfia facial y acral, especialmente si existen comorbilidades relacionadas con el efecto compresivo del tumor 0 exceso de hormona del crecimiento. — Los signos y sintomas se desarrollan de forma caracteristica en la quinta década de la vida, que incluyen agrandamiento acral, rasgos faciales toscos y diversas comorbilidades (como complicaciones cardiovasculares, neurolégicas, metabélicas y del campo visual) debido a los efectos de masa del tumor y al exceso de GH. — Efectos de la masa tumoral 4 Dolor de cabezs, pérdida de visién (hemianopsia bitempora), pardlisis de pares craneales #2: Oligomenorrea, amenortea secundaria, galactorrea, atrofia vaginal ‘¢ d:disfuncién erécti, disminucién de la libido, 4 volumen testicular — Efectos sobre los tejidos blandos ‘¢ Textura de piel pastosa, hiperhidrosis ‘¢ Profundizacién de la voz, macroglosia con fisuras, apnea obstructive del sueho — Efectos esqueléticos ‘¢ Engrosamiento de los rasgos faciales que progresa lentamente con la edad: agrandamiento de la nariz, Ia frente yla mandiibule (macrognatia) con diastema ‘¢ Menos, dedos y pies ensanchados Artropatia dolorosa tobills,rocillas,caderas, columna) www.qxmedic.com PAG. 1796 Recuerda La prueba lagnsstca por nivel de IGF- elevado, su nivel normal descarta PAG. 180 ENDOCRINOLOGiA Figura 5. Facies acromegilica — Pruebas diagnésticas: © Concentracién sérica de IGF-1: la mejor prueba individual ~ Nivel elevado de IGF-1: sospecha de acromegalia; realizar una pruebe de tolerancia ale glucose oral = Nivel normal de IGF-1: acromegalia descartada 4 Test de tolerancia a la glucose oral con GH basal y medir GH después de 2 horas: la prueba mas especifica = Sise suprime la GH: se descarta la acromegalia = Sino se suprime la GH: acromegalia confieriads; realizar una resonancia magnétice pituitaria para determinar © Resonancia magnética hipofisar = Medslidad de imagen de eleceién = Suele mostrar una masa visible: adenome hipofisario secretor de GH confrmado = Sige normal: pensar en causas extra ptultarias (TC del t6rax y el abdomen, medir la GHRH) www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA Tratamiento — Considerar apuntar a un nivel de IGF-1 normalizado por edad, que indica un control exitoso de la acromegalia — Considerar apuntar a un nivel aleatorio de hormona del crecimiento (GH) <1 meg /L, que se correlaciona con un control exitoso de la acromegalia — Se sugiere el uso del mismo ensayo de GH e IGF-1 en el mismo paciente durante el curso de! tratamiento — La adenomectomia transesfenoidal es el método de eleccién para tratar la acromegalia. En pacientes con tumores inoperables o cirugia fallida, la medicacién y la radioterapia estan indicadas para reducir el tamafo del tumor y limitar los efectos de la GH y el IGF -1 + Cinugia ~ Adenomectomia transesfencidal (método preferido) = Gitorreduccién quirirgica (en pacientes con enfermedad paraselar y tumores inoperables) = Las tasas de remisién después dela crugia por actomegala son: * 75% para Microadenomas hipofisarios y macroadenomasintraselares 4 44,5% para adenomas supraselares sin compromiso visual + 41/5% para adenomas con expansién paraselar y/o esfenoidsl + 33% para adenomas supraselares con compromiso visual ¢ Médico = Andlogos de la somatostatina (octrestide, lanreotid) — Agonistas de la dopamina (Cabergolina): reducen el tamafio del tumor y la secrecién de GH = Antagonistas del receptor de G H (Pegvisomant) 4 Rodioterapia ~ Radioterapia convencional fraccionada ~ Radiocirugis estereotéctica Complicaciones — Las complicaciones conducen a un aumento de la mortalidad. 6 — Complicaciones cardiovasculares: la principal causa de muerte # Hipertensién 4 Hipedtofiay miocardiopatia del vntriculo iquierdo Recuerda © Arritmia Eltratamiento ‘¢ Enfermedad valvular de eleccién es la — Deterioro de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus — Pélipos colorrectales y céncer — Agrandamiento de la tiroides y cancer — Sindrome del tunel carpiano — Aneurisma cerebral — Hipopituitarismo www.qxmedic.com PAG. 181HIPOGONADISMOENDOCRINOLOGiA HIPOGONADISMO Definicién Masculino — El hipogonadismo es una funcién testicular disminuida en comparacién con la funcién de los testiculos apropiada para la edad que puede incluir una actividad alterada del eje hipotalamico- pituitario-testicular y/o un trastoro de la espermatogénesis, Mujer — La pubertad retrasada femenina se define como la falta de desarrollo de los senos entre 2 y 2,5 desviaciones estandar mayores que la media de la poblacién, por lo general 13 afios en las nifas, aunque el inicio de la pubertad varia segiin el pais, a raza y la etnia Etiologia Hipogonadismo hipergonadotréfico (hipogonadismo primario) — Es causado por una produccién insuficiente de esteroides sexuoles en las génadas ¢ Insufciencia gonad primara: sindrome de Turner (mujeres), sindrome de Klinefekter (hombres), snorquia 4 Insufciencia gonadal secundaria (dafo 2 las células de Leydig o tejido ovérico): quimioterapi, iradiacion paives,trauma/ciugia, enfermedad autoinmune (Gincrome poli glandular autoinmune), infecciones (Paperas, tuberculoss) Tala baja asgosfaialescaractrisicos Implontaci baa aes Cuello corto con plegues dea pe seiabel ‘ctegium ol) Tra ancho. Coartacin dea sort Arcola separadas Mamas poco desaroladas Deformaciones del codo Metacarplanos cortos Disgenesia gonadal fovarios ausentes ‘opequeios bros sn folcules) nas dspisicas unares (news) ‘Ausencia de menstuacion Figura 6. Sindrome de Turner PAG. 184 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA Figura 7. ‘Ausenca de eave Sindrome de cararedonda Carencia develo facat_ | Kiinefelter (Barba) osteoporosis Hombros estrechos Desarolo des ‘mamas 0 Senos ‘Abdomen conforma femenina Ccaderaancha crecimiento del vellopubiano Simlarodéntico a patrén ela mujer SSS natytecsiet Tesiculos pequetios, Hipogonadismo hipogonadotrépico (hipogonadismo secundario) — El hipogonadismo hipogonadotrépico es causado por une cantidad insuficiente de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y/o liberacién de gonadotropina en el eje hipotalémico- hipofisario. — Desérdenes genéticos '¢ Sinckome de Kalimann '¢ Hipogonedismo hipegonedetrépico idiopstico (HHI: un trastorno genético caracterizado por un defecto en la produceion/accién de GnRH en ausencia de anosmia, 4 Sindrome de Prade-Wil + Enfermeded de Gaucher — Lesiones hipotalémicas y / 0 pituitarias ‘¢ Neoplasia (orolactinoma, creneofaringioma, astrocitoma) + Touma, ctugia,iradiacién 4 Infeccién — Trastomos de la alimentacién (amenorrea hipotalémica funcional) — Drogas (Opioides) Fisiopatologia — Disminucién de la actividad funcional de las génadas —> reduccién dela biosintesis de hormonas sexuales —> deterioro de las caracteristicas sexuales secundarias e infertilidad — Hipogonadismo hipergonadotréfico: insuficiencia gonadsl-» insuficiente sexo esteroide de produccién (J testosterona, | estrégeno) -» aumento de gonadotropina de secrecién (1 FSH y 1 LH) de la pituitaria anterior -> falta de retroalimentacién negativa de las deficiencias génadas + adicionales t FSH y T LH niveles — Hipogonadismo hipogonadotrépico Enel sindrome de Kallman: migracién alterada de eélulas GnRH y bulbo olfatorio defectuoso -> 4 GnRH en hipotélamo > FSH y 4 LH > testosterone y | estrogeno ‘ Enlesioneshipotalémices y/ohipofsarias: gonadotropinas hipofisarias (1 FSH y VLH)->testosterona yGestrégeno www.qxmedic.com PAG. 185ENDOCRINOLOGiA Diagnostico — Manifestaciones clinicas . 6 Recuerda Para distinguir enue ow ipogonatréfico € hipergonadotréfico se debe realizar tun dosaje de LH y FSH. Pubertad retrasada 4: Hipoplasia testicular, 4 Crecimiento del velo corporal, Voz aguda, 4 Masa corporal magra, 9: amenorrea primatia ‘Anotmalidades del desarrollo con genitales(testiculos no descendides, hipospadias) Infertlided (F recuento de espermatozoides), impotencia y / + libido ‘Amenorrea secundaria Sindrome de Kiinefeter: ginecomastia Sindrome de Turner: cuello palmeado, baja estatura Sindrome de Kellman: anosmia, ausencia de desarrollo mamario, presencia de sitero, sindcti, paladar hendido 0 labie leporino Sindrome de Prader-Wili:hipotonia muscular, talla baa, cismorfia fecal Enfermedad de Gaucher: hepatomegalia, esplenomegala, criss 6sea dolorosa — Pruebas de diagnostico # Después de confirmar la defciencia de testosterons, mida los niveles séticos de hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante de! foliculo (FSH) para distinguir entre hipegonadisme primario y secundario. + 4 Niveles séricos de testosterone (en hombres; generalmente <300 ng / dl) y¢ niveles séricos de estrogeno (en mujeres) + Determine sla fuente es hipogonadismo primario o secundaro. ~ Hipogonacismo hipergonadotrofico: 7 GnRH, T LH / FSH — Hipogonacismo hipogonadotrépico: | GnRH, 4 LH / FSH # La gammagratia ésea puede apoyar el diagnéstico de hipogonadismo: muestra 4 densidad ésea (osteoporosis) o cierre epifisario retrasado — Pruebas adicionales: basadas en la etiologia sospechada 4+ Pruebas genéticas 4 Prolactin sérica (f en prolactinoma) + Ecografia pélvica (Disgenesia gonadsl en el sindrome de Klinefeter) ‘¢ RM cerebral: para lesién del SNC o sindrome de Kallman (Ausencia de bulbos olfatorios en el sindrome de Kellmenn) ‘¢ Prusbs de estimulacién de la hormona adrenocorticotrépica (prueba de estimulacién de ACTH): para excluir la hiperplasie suprarrenal congénita Tratamiento 66 Recuerda ‘Ademas de ciclar ala mujer y usar testosterona de depésito envarones, la fentilidad es osible en los ipogonatrofico. PAG. 186 — Tratar la cause subyacente: Extitpacién quirirgica de tumores, farmacoterapia para prolactinomas (RM 2022 - A) — Terapia de reemplazamiento de hormonas — Desencadena el inicio de la pubertad en individuos prepiberes a la edad apropieda — Terapia de reemplazo de testosterona en hombres — Terapia de reemplazo de estrégenos en mujeres — Para mejorar la fertlidad en personas pospiberes con hipogonadismo hipogonadotrépico. y, si es prepuberal, una altemnativa para desencadenar el inicio de le pubertad y el crecimiento — Hormona liberadora de hormona luteinizante pulsstil (LHRH) 0 gonadotropina coriénica humans (HCG) en hombres — LHRH pulsatil o gonadotropinas en mujeres www.qxmedic.com07 PATOLOGIA DE TIROIDESENDOCRINOLOGiA HIPOTIROIDISMO Definicién 66 — El hipotiroidismo es una deficiencia de la hormona titoidea generalmente causada por insuficiencia tiroidea primaria y, con menos frecuencia, debido a insuficiencia Recuerda pituitaria, insuficiencia hipotalémica o resistencia congénita a la hormona tiroidea. La causa mis — El hipotioidismo primario manifiesto se define como hormona estimulante de la frecuente de tiroides (TSH) elevada con tiroxina libre baja (TAL) y puede estar relacionado con la hipotiroidismo autoinmunidad, ser congénito o ser causado por cirugia de tiroides, radioablacién e8 primarioy, previa o radioterapia en el cuello o deficiencia endémica de yodo (RM 2020 - B, Hashimoto la RM 2022 - B). enfermedad — El hipotiroidismo subclinico se define como TSH elevada con Té libre normal. autoinmune que eee — El hipotiroidismo central generalmente se presenta con TSH baja @ normal con een TAL bajo y puede ser causado por hipopituitarismo (hipotiroidismo secundario), un proceso hipotalémico (hipotiroidismo terciario) 0 una enfermedad grave (sindrome de enfermedad no tiroidea). — Los medicamentos que pueden causar hipotiroidismo incluyen ltio y amiodarone, Epidemiologia — Prevalencia: mas comin en mujeres Etiologia — Hipotiroidisme congénito + Esporédico (~ 85% de los casos) — Hipoplasia, displasiao ectopia troidea = Aplasiatcidea = Transmisién transplacentaria de anticuerpos anttroideos maternos = Deficiencia de yodo 4 Herecitario (~ 15% de los casos) = Bocio dishormonogenstico: los defectot en a sintesis de hormonas thoidess (mas cominmente en la peroxidese tides) conducen a hiperplasia troidea y boc. — Resistencia perifrica las hormonas toideas — Hipotiroidisme sdquirido + Hipotiroidismo primario: produccién insuficiente de hormone tiroidea ~ Tirvidtis de Hashimoto * Le causa mas comin de hipoticoidismo en regiones con suficiente yodo * Asociado con otras enfermedades autoinmunes (Vtligo, anemia pemiciosa, diabetes mellitus tipo 1y lupus eritematoso sistomico) ~ Tirvidtis pospart trois linfoctica subaguda) Tiroidtis de De Quervain tiricitis granulomatosa subagud): a menudo posterior a una enfermedad similar ela gripe latrogénico: Postitoidectomia, terapia con yodo radiactive, medicacién entitrcidea (Amioderona, lito) "Nutrcional - Bocio Endémico: ingestainsuficente de yoo} Ia causa més comin de hipotiroidismo PAG. 18 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA fen todo el mundo, particularmente en regiones con deficiencia de yodo = Tiroiditis de Riedel: ocurre en la enfermedad sistémica relacionada con IgG 4 — Efecto Wolff-Chaikoff 1¢ Hipotioidiseno secundario: trastornos hipofisarios (p. E), Adenoma hipofisario) -sdeficiencia de TSH ¢ Hipotiroidismo terciario: trastomos hipotalémicos -> Deficiencia de TRH 66 Recuerda HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ee ~ This crénice autcinmune HASHIMOTO) peeenie de ~ Bocio endémico ipotiroidismo ~ latrogémico es debido a i 8 debido a = Troidectomia cre cae = Todt subaguda tro rsa = Post iodo racioactvo le Hashimoto yenesia congénita fe sigue el Boclo fs ie ieee HIPOTIROIDISMO CENTRAL mds prevalente en zona de mayor ~ Deficienia TSH pobreza y poca rays = Deiiencia TRH (RM 2013 - A). Tb 7 Tpos de hipotrlaisme Fisiopatologia — Eje hipotalamico-pituitario-tiroideo ' Hipotiroidismo primario: trastornos periféricos (tiroideos) -> no se producen T3/TS (t niveles) > TSH compensatoria + Hipoticiclsmo secundari:tastomos hipofiarios +1 TSH niveles > 1 T9T4 niveles 1 Hipotircidismo terciario: trastomos hipetalémicos > 1 TRH niveles + 4 TSH niveles > 173 /T4 niveles — Efectos del hipotiroidismo ‘ Disminucién generalizads de la tasa metabélica basal —> disminucién del consumo de oxigeno y sustrato, lo que conduce a SNC: apatia, cognicién lenta, Piel y apéndices: sequedad euténes, alopecia Perfil de lipidos: T lipoproteinas de baja densidad, ttiglicéridos Intolerancia al frio — La disminucién de la actividad simpatica conduce a + + + + 4 Disminucian de la sudoracién. 1 Pie! fia (debido a la disminucién del fo sanguineo) ' Estefimiento (debido a una disminucidn de la motilidad gastrointestinal) 1 Bradicardia — Disminucién de la transcripcién de genes sarcolémicos (ATPasas de calcio) -> disminucién del gasto cardiaco, miopatia www.qxmedic.com PAG. 189= ENDOCRINOLOGIA Qx Mepic — Hiperprolactinemia: + la produccién de prolactina es estimulada por TRH -> supresién de LH, FSH, GnRH, testosterona y estimulacién del crecimiento del tejido mamario — Mixedema: debido a la acumulacién de glucosaminoglicanos y dcido hialurénico dentro de la capa reticular de la dermis. + Los mucopolisacéridos de proteinas complejas se unen al agua -> edema sin pitting # Iniciaimente, el edema es Pre-tibial, pero @ medida que la afeccién progress, puede generalizarse y provocar una verieded de sintomas, Diagnéstico — Elhipotiroidismo puede presentarse con: # Sin sintoras (condicién detectads en el cribado) Sintomas leves @ moderados, como actividad fisica y mental lenta, intolerancia al frfo, estrefimiento y ‘aumento de peso Cambios en el estado mental (coma mixedematoso) en la enfermedad avanzada, Manifestaciones clinicas — Signos y sintamas generales 4 Sintomas relacionados con la dieminucién de la tasa metabdlica © Fatiga, disminucién de la actividad fsica Intolerancia al frio # Disminucién de la sudoracién. © Pérdida de cabello, ufas quebradizas, piel fray seca ‘# Aumento de peso (a pesar de tener poco apetito) + Eetrefimiento + Bredicarcia # Miopatia hipotiroides, mialgia,rigider, calambres # Signo de Woltman: relajacién retardada de los reflejos tendinosos profundos, que se observa cominmente en pacientes con hipotiroidismo, pero que también puede asociarse con edad avanzada, embarazo, diabetes mellitus Sindromes de atrapamiento (Sindrome del tinel carpiano) Figura 8. Facies hipotiroidea — Sintomas relacionados con mixedema generalizado ¢ Textura de piel delgads, apariencia hinchada Cardiopatia mixedematosa (miocardiopatia dilatads, bredicardia, disnea) Voz ronce, difcultad para articular palabras. Edema Pre-tbial periorbitario . . © Coma mixedematoso PAG. 190 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA — Sintomas de la hiperprolactinemia. Ciclo menstrual anormal (especialmente amenortea secundaria o menorragia) Galactorrea ‘¢ Disminucién de la livido, disfuncién eréctil, eyaculacién retardada e infertilidad en los hombres. — Otros sintomas '¢ Cognicién deteriorada (concentracién, memorial, somnolencia, depresién 1 Hipertension ‘ Bocio (en Ia tiroidits de Hashimoto) o troides atrofica (en le tiroidits etrofica) MECANISMO siNTOMAS, SIGNOs Fatiga y debilidad Movimiento lentos Intolerancia al fio Bradilalia Disnea por ejercicio Bradipsiquia Proceso metabélico lento | Ganancia de peso Bradiqnea Disfuncién Cognitiva Constipacién Falla crecimiento Piel seca Piel gruesa Ronquera Facies abotagada Acumulacién mixedema | Edema Perdida de cejas Edema periorbital Macroglosia Hipoacusia Hipertensién diastolica Mialgiay parestesia Derrame pleural y percardico Depresién Ascitis Ores Menorragia Gealactorrea Actealgia Hiporreflexia Retardo puberal ‘Tabla 8. Clinica del Hipotiroidismo 66. — Hipotiroidismo congénito # Posparto = ernie umbilical Recuerda ~ lctericia neonatal prolongads ‘et = Hipotonia Pe = Diaminucién dela acted, mala almentaciény adipsia, Berra = Grito ronco, macroglosia central la ausencia 4 Sindrome de deficiencia congénita de yodo: una complicacién del hipotiroidismo congénito de Bacio. que se manifesta conduce a un desarrollo defciente del cerebro y el esqueleto, lo que resulta en anomalias esqueléticas (Baja estatura y retraso en el cierte de la fontanela) y discapacidades intelectuales Laboratorio — Diagnéstico de hipotiroidismo en adultos no gestantes, — El diagnéstico de hipotiroidismo primario manifiesto puede sospecharse en pacientes con signos y sintomas clésicos de hipotiroidismo, y se diagnostica cuando los andlisis de sangre muestran: — TSH elevada, a menudo> 10 miliunidades / L — T4Lbajo en suero www.qxmedic.com PAG. 19166 Recuerda Es posible que los pacientes mayores, ro presenten los sintomas tipicos del hipotircidismo. En cambio, puede parecer que padecen demencia © depresién. 66 Recuerda El hipotiroidismo rimario tiene un Fat So (mayor de 10) y un TAL bajo el T3L normal 0 ajo. . . . PAG. 192 ENDOCRINOLOGiA Eveluacién TSH Ta 3 Funcién hipotalémica-hipéisis normal Extiroideo Normal Normal Normal Hipotreidiemo primaio | Alto Bajo Normal 0 bajo Hipotiroidismo subelinico | Alto Normal [Normal Hiperttoidisme primario | Bajo ‘Alto onormal | Alto Hiperitoidismo subctinico | Bajo Normal Normal Funcién hipotalémica-hipéfisis anormal Hiperiroidismo Central | Ato onormal | Alto Alto Hipotiroidiemo Central | Bajo onormal_| Baja o baja-normal | Bajo 0 normal Tabla 9. Evalua — Prueba de anticuerpos hormonal de la patologia tiroidea (RIM 2016 - A) (RM 2011 ~ A) # Ac-Ta {tiroglobulina) y Ac-TPO (peroxidase tiroidea): detectable en le mayoria de los pacientes con hipotiroidismo autoinmune # Ac-TSHR (receptor TSH). Positive en ~20% de los pacientes con hipotiroidimo autoinmune Grupo AntTSHR Ab Anti‘Tg Ab | Anti-TPO Ab Poblacién general 0 Dese20 | 8a27 Enfermedad de Graves 80095 50.070 50 a 80 Tiroiditis autoinmune De10a20 8090 90.2 100 Familiares de pacientes con tioiditis 0 30050 30.050 autoinmune Diabetes tipo 1 0 30.040 30.040 Mujeres embarazadas 0 Aprox 14 | Aprox 14 ‘Tabla 10. Prevalencia estimada de anticuerpos antitiroideo (en porcentaje) Prueba de captacién de yodo radiactivo — Mide la proporcién de yodo exégeno que es absorbido por la tiroides (normalmente 10 2 35%) = Ladisminucién de la captacién indica hipotiroidismo, Ecogratia de la glindula tiroides: pare evaluar el tamafio, la estructura o el flujo sanguineo Descartar otras afecciones que pueden imitar el hipotiroidismo puede ser util en el diagndstico. — Hipercolesterolemia (aumento de LDU, hiperlipidemia, hipoglucemia = Aumento de la creatina quinasa = Anemia leve ~ Posiblemente hiponatremia www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA Tratamiento — Reemplazo con L-tiroxina # Drogas. ‘¢ Levotiroxina (una forma sintética de T4): periféricamente convertida en T3 (biolégicamente activa) y rT3 (biologicamente inactiva) 4 Liotironina: forma sintética de triyodotironina (T3) ¢ Lamonoterapia con levotiroxina (TAL) es el tratamiento recomendado para pacientes con hipotiroidismo {ye inicia con la mitad de la dosis calculads que se calcula con 1.6 meg/k/dia, usual 100 meg, es la mitad de esta dosis si hay riesgo cardiovascular o son mayores de 50 afos (RM 2015 | ~ 8). ¢ Indicaciones de levotiraxine = Tratar a todos los pacientes con debido a un mayor riesgo de insuficiencia hipetiroidisme manifiesto con levotioxina — La decisién de tratar el hipotiroidismo subclinico es controvertida. cardiaca y mortalidad cardiovascular Si se toma la decision de tratar el hipetiraidieme subelinico, considers una = Para las pacientes no gestantes con dosis mas baja (25-75 meg / die por via hipotiroidismo subclinico, considere el coral), dependiendo del grado de elevacién tratamiento con levotiroxina si los niveles de TSH (recomendacién débil. séricos de TSH son> 10 mili unidades — Principios generales ‘¢ Reomplazo de por vida 4 Inicio pronto del tratamiento — Indicaciones '¢ Mixedema 1 Hipotireidizmo — Efectos secundarios 1 Sudoracin, intolerancia a calor 4 Taquicardia, palpitaciones, avitmias, dolor de pecho 4 Temblores 4 Pérdida de peso (a veces los pacientes que intentan perder peso abusan de este medicamento) — Interacciones ‘¢ Es necesario aumentar la dosis con los siguientes medicamentos: = Estrégeno = Fenitoina = Resinas fjadoras de écidos biliares = Carbamazepina - Omeprazol = Propranolol ~ Carbonato de calcio 4 Se necesita una dosis reducids con: glucocorticoides, — Seguimiento con controles de TSH a intervalos regulares; inicial cada 4 semanas y ajuste de la dosis si es necesario — Consideraciones Especiales ‘ Nifios con hipotiroidismo congénito: la normalizacién de los niveles de hormona troidea dentro de 2a 3 semanas es vital para prevenir dafio cerebral ytrastornos del desarrollo. ‘¢ Mujeres embarszadas con hpotiroidismo preexistente: la dosis de levotiroxina debe aumentarse, pero debe reducirse a los niveles previos al embarazo después del parto. ‘¢ Pacientes de edad avanzada o pacientes con enfermedades cardiovesculares preexistentes:Inicie la levotiroxina con una dosis mas baja y aumente gradualmente la dosis, Compleaciones — Coma mixedematoso — Linfoma primario de tiroides — Mayor riesgo cardiovascular — Sindrome del tinel carpiano www.qxmedic.com PAG. 193ENDOCRINOLOGiA TIROIDITIS DE HASHIMOTO Definicién — La tiroidltis de Hashimoto es un proceso autoinmune crénico, que ocurre en todos los grupos de edad, caracterizado por una infiltracién linfocitica de la gléndula tiroides, que generalmente resulta en un bocio indoloro. — Sibien se desconoce la causa exacta, se cree que se desarrolla a partir de una combinacién de factores ambientales e inmunolégicos en pacientes con susceptibilidad genética subyacente. También puede ser parte de un sindrome de poliendocrinopatia autoinmune poco comin — Elcurso de la enfermedad puede variar desde eutiroidismo hasta hipotiroidismo y, en ocasiones, hipertiroidismo. Epidemiologia — Sexo: > 7:1) — Edad de aparicién: mas prevalente en mujeres de 30 a 50 afios Fisiopatologia — Mecanismos inmunolégicos 4 Se han propuesto asociaciones con HLA-DR3 y DRS, «Se activan las respuestas inmunitaras celular (especialmente las células T)y humoral -> los linfocitos B activados producen anticuerpos contra la peroxidasatroidea (TPO) ya troglobulina (Tg) > destruccién del tejdo troideo — Asociaciones: mayor riesgo de linfoma no Hodgkin (normalmente procedente de células 8) y enfermedades autoinmunes (por ejemplo, DMI, LES, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison) Diagnéstico — Caracteristicas clinicas # Etapa temprana ~ Principalmente osintomatico ~ Boi: trcides no dolorosa o indolora con agrandamiento moderado y simétrico ~ Puede producitse Hashitoxicosis: hipertroidismo transtorio debido a le rotura foliculer del teido troideg que contene hormenss que se manifests, per ejemplo, con itablided ncereni a + Etapa tarcia = Hipotizicieme Intolerancia al fio, estresimiento fatiga) — Metabolismo de la tiroides « Etapas tempranas: posible hipertiridismo transitoro (L TSH), 173 libre y 7 T4 libre ¢ Progresin: hipotircicismo subclnico (1 TSH; T3y T4 normales) 4 Etapa tarda: hipotroiaismo manifesto (t TSH; ¢ Tay L 3) — Deteccién de anticuerpos 4+ Anticuerpo anti-TPO positive (fanticuerpos antimicrosomales) + AnticTg anticuerpo positive PAG. 194 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGIA — Ultrasonido © Los resultados dependen de la forma de tirciditis de Hashimoto. '¢ Fenotipo atréfico: reduccién del tamafo de la tiroides ‘¢ Fenotipe bocio: agrandamiento heterogéneo — Prueba de captacién de yodo radiactivo (RIUT): la captacién de yodo radiactivo es variable, 2 menudo irregular y con un aumento una disminucién de la captacién de Te99m. Hay absorcién de tecnecio radiactivo (J captacién de Tc99m) en la tiroides durante el hipertiroidismo transitorio. Figura 9. Tiroiditis de Hashimoto Ecografia duplex codificada por colores de la tiroides (seccién transversal) — Patologia ¢ Inftraciéninfoctticadfuse (infoctosT citot6xicos) con centro germinal, eélulas oncosticas metaplisicas (células de Hirth) Figura 10. Tiroiditis de Hashimoto Microfotogratia de tejido tiroideo (tinci6n H&E) Tratamiento — Terapia de reemplazo de levotiroxina (T) 4+ Administracién oral de por vide de Levotioxina + Comience con una dosis mas baja y de accién més lenta con un aumento de la gravedad del hipetiroidiemo debido al riesgo de efectos secundarios cardiacos — Monitoreo de por vida Complicaciones — Hipotiroidismo permanente — Coma mixedematoso — Linfoma de tircides (el riesgo es 60 veces mayor en pacientes con tiroiditis de Hashimoto) www.qxmedic.com PAG. 195ENDOCRINOLOGiA COMA MIXEDEMATOSO Definicién — El coma mixedematoso es una forma rara y potencialmente mortal de hipotiroidismo descompensado con una alta tasa de mortalidad (hasta el 40% a pesar del tratamiento), — Ladeteccién temprana y el tratamiento oportuno y apropiado son fundamentales para evitar un desenlace fatal. Aspectos generales — Se observa con mayor frecuencia en mujeres> 60 aos, especialmente aquellasconhipotiroidismo no tratado 0 tratado de manera inadecuade — La afeccién generalmente se desencadena por un evento precipitante agudo en un paciente con hpotiroidis mo, como: Infeccion Infaro de miocarcho Sobredosis de diuréticos y / 0 sedantes, especialmente opicides Cirugfa importante . . + Exposicién intensa al frio, especialmente si resulta en hipotermia. ’ . # Hemorragia gastrointestinal Diagnéstico — Eldiagnéstico de coma mixedematoso se basa en la presentacién clinica y la exclusion de otras causes de coma, ya que ningiin conjunto de resultados de pruebas de laboratorio establece definitivamente el diagnéstico, — En pacientes precomatosos, que es mucho més comiin que los pacientes comatosos, sospechar ‘coma mixedematoso en adultos mayores (especialmente mujeres de 60 a 85 afios) con: # Hipotermia profunda (<95 grados F [35 grados CD) # Disminucién de la capacidad mental (suede presentarse inicialmente como confusién, obnubilacién y letargo) # Edema generaizade 4 Signos y sintomas tipicos de hipotiroidieme severo. 4 Sintomas cardinales: deterioro del estado mental, hipotermia, y mixedema concurrente # Hipoventilacién con hipercapnia + Hipotensién (posiblemente shock! y bradicardia — Laboratorio # TSHyT4 # Cortisol # Hipoglucemia e hiponatremia # TCPKy LOH — ECG: complejos ORS de bajo voltaje, ondas T aplanadas o invertidas — Aniélisis de LCR: proteina LCR ligeramente T PAG. 196 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA — Hollazgos frecuentes: 1 Hipoxeria Hiponatremia 1¢ Anemia normocitica @ macroctica 4 Hipercolesterolemia 4 Glucosa en sangre baja + Bajo en socio y cloruro 1 Alto calcio total eionizado '# Nitrégeno ureicoy ereatinina en sangre elevados (asaciado con insuficiencia renal leve) Tratamiento — Inicie ol tratamiento basandose Unicamente en la sospecha clinics, sin retrasar los resultados de las pruebas de laboratorio. 6 — Ingrese al paciente en la unidad de cuidados intensivos para monitoreo y apoyo. continuo pulmonar y cardiovascular. Recuerda — Se necesitan cuidados de apoyo urgentes para controlar la hipoventilacién y la hipotermia, ‘Ante la sospecha : ; ; Pies ape — Proporcione reposicién de liquidos segin sea necesario pare pacientes con mixedematoso, hiponatremia y/o hipoglucemia se debe iniciar — Iniciar tratamiento empitico inmediato con glucocorticoides con hidrocortisona 50- el tratamiento 700 ma iV eee — Una vez que haya comenzado la cobertura de glucocorticoides, administre Ia terapia laboratorio.. de hormona tiroidea con levotiroxina (LT4) ‘+ Une dosis de carga es de 200 a 400 meg NV, seguide de une dosis de reemplazo del 75% de 1iomeg kg / dia + Use dosis més bajas para pacientes més pequefios 0 mayores y aquellos con antec de enfermedad de las arterias coronarias o eritmia, — Considere agregar liotironina (LT3) a LT + Una dosis de carga e de 5.20 meg IV, seguide de una dosis de mantenimiento de 2.5-10 ‘+ Use dosis mas bajas para pacientes mas pequefios © mayores y aquellos con antecedentes, Recuerda de enfermedad de ia artarias coronarias 0 aritmia, Antes de ce + Bite doss alas debidoe une ascicionreportde de tiyodotronie 13) sca ata con reemplazo Re ee on — Busque mejoras en los parémetros clinicos (normalmente observados durante la levatiroxina primera semana), como mejoria: se debe dar ‘@ Estado mental Soe noes Estado cardiovascular www.qxmedic. + ¢ Funcién respiretoria ¢ Temperatura ¢ Estado de la hormona tiroidea 4 Electrolitos com PAG. 197ENDOCRINOLOGiA HIPERTIROIDISMO Definicién — La tirotoxicosis es un estado clinico caracterizado por niveles excesivos de hormona tiroides — El hipertiroidismo es una forma de tirotoxicosis resultante de una sintesis y secrecién inadecuadamente altas de hormona tiroidea por le glandula tiroides. Las causas mas comunes de hipertiroidismo son la enfermedad de Graves, el bocio multinodular téxico y el adenoma titoideo téxico. Aspectos generales — Hipertiroidisme manifiesto #-L TSH con P74 y/o T3 # Los pacientes suelen experimentar sintomas de tirotoxicosis — Hipertiroidismo subelinico # J TSH con T4yT3 normales, + Los pacientes normalmente son asintométicos o levemente sintométicos — Puede progresar a un hipertiroidismo manifiesto. Epidemiologia — Sexo: ?> 35:1) — Rango de edad en el momento de la presentacién 4 Enfermedad de Graves: 20.30 afios de edad + Adenoma téxico: 30-50 afios 4 Bocio Multinadulartéxico: pico de incidencia > 50 afios Etiologia — Glandula tiroides hiperfuncionante 4 Enfermedad de Graves (~ 60 8 80% de los casos) 4 Bocio Multinodular Toxico txico (~ 15-20% de los casos) # Adenoma t6xico (35% de los casos) + Adenoma hipofsatiosecretor de TSH (adenoma tirotropo) # Hipertiroicismo mediado por B-hCG (mola hidatforme, coriocarcinoma) Destruccién de la gléndula tiroides. # Tiroiits ¢ Tircicitis grenulomatose subeguds ttircditis de Quervain) 4 Tireicts infocttica subaguda Tireictis posparto) 4 Tiroicits inducida por férmacos (Amiodarona, lito) 4 Tiroiitsinducida por contraste (fendmeno de Jod-Bacedow) + Hashitoxicosis 4 Tiroiditis por radiaci6n # Tiroictis por palpecién: debido e la manipulecién de le gléndula tides durente la cirugla de paratiroides. PAG. 198 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA — Tirotoxicosis exdgena — Ectépico (extratiroides) 4 Teratoma de ovarioe ¢ Carcinoma folicular de troides metastasico CAUSAS DEL HIPERTIROIDISMO. Hipertroidismo con una captacién de yodo radioactive normal o alta 6 sees —Heshitoxicosis Recuerda — Adenoma téxico — Bocio multinodular téxico ees — Adenoma ptutario productor de TSH hipertiroidismo es — Hipertiroidismo mediado por gonadotropina coriénica humana autoinmune y es —Hiperémesis gravidica jalenierrmeder cg — Enfermedad trofoblastica Seas Hipertiroidismo con una captacién de yodo radioactive cas! ausente indetectable y T3 —Tiroiditis siempre alto y T4 ‘¢ Amniodarona (también puede causarhipertiroidlsmo inducide por yodo) normal o alto. — Ingestién exdgena de hormona tiroidea 4 Terapia de reemplazo excesivo 4 Terapia supresors intencional 4 Hipertoidisme factcio —Hipertiroidismo ectépico # Stuma ova 4 Céncer de trodes folicular metastésico Tabla 11. Causes de hipertioicismo Fisiopatologia — Eje hipotalmico-hipofisario-troideo + Elhipotélamo, hipofisis anterior y la gléndule tiroides, junto con sus respectivas hormonas, forman un Circuito autorregulador conacide como gje hipotalémico-pituitario-tiroideo. 1 Hiperioicismo ~ Trastornos de la gléndula troides -> produccién excesiva de T3/T4 > disminucién compensatoria do TSH ~ Adenoma Tiratropo > 1 TSH niveles + 1 T3/T4 4+ Over cautas de tirotoxicosis + Exceso de ingeste / produccién ectépica de hormone tiroidea > T niveles de 73 / T4 crculantes > disminucion compensatoria de TSH + Desencadlenante —> inflamacién de la glindula troides -> dato y destruccién celular + liberacién inepropiada de T3/T4 — Efectos de la tirotoxicosis + Hipermetabeliemo generalized (aumento del consume de sustrate) +¢ T Numero de Na+/K+-ATPasa -> elevacion del metabolismo basal ->termogénesis promovida +¢ Regulacién al alzade los receptores fradrenérgicos > hiperestimulacién del sistema nervioso simptico . Efectos cardiacos + t gasto cardiaco ‘ Niimeros de ATPasa en miocitos cardiacos; + cantidad de fosforaban (PLB) -» t Ca 2+ -»contractilidad mmiocardica mejorada 4 | Resistencia vaecularperifrica www.qxmedic.com PAG. 199ENDOCRINOLOGiA Diagnéstico 66 Recuerda En su clinica el hipertiroidismo prevalece efectos ‘adrenérgicos Sospeche tirotoxicosis en pacientes con sintomas caracteristicos como intolerancia al calor, aumento de la sudoracién, palpitaciones, pérdida de peso a pesar del aumento del apetito, fatiga, temblores finos, ansiedad o falta de concentracién, General (RM 2001) Intolerencia al calor Sudoracién excesiva debido al aumento del fujo sanguineo cuténeo. Pérdida de peso a pesar del aumento de! apetito Evacuaciones intestinales frecuentes (debido a la hipermotilidad intestinal Debilided, fatiaa como taquicardia, Onicolsis sudoracion Dermopatiainfitrativa, especialmente en la zona Pre-tibial (mixedema Pre-tbial) profisa ansiedad, jos intolerancia al calor asmrcces # Retraccién palpebral areas © "Mirada fia” + Oftalmopatia de Graves (exoftalmos, edema del tejido periorbitario) — Bocio # Bocio difuso liso, no doloroso; soplo 2 menudo auclble — Cardiovascular (RM 2009 - B) # Taquicardia # Insuficiencia cardiaca_inducida por Palpitaciones, pulso itregular (debido a tirotoxicosis; dsnea de esfuerzo fibrilacién auricular/atides ectépicos) Anormales del corazén ritmos, incluyendo la ‘ Hipertensién con aumento de la presién del ‘ibrilacién auricular pulso # Dolor de pecho 1 Sistélica presin se inerementa — Musculoesquelético + Fino temblor de los dedos extendidos «+ Los niveles séricos de creatina quinasa suelen # Miopatia hipertroides sernormales + Los _musculos proximales se ven afectados Osteopatia: osteoporosis por efecto directo predominantemente de T3 sobre la resorcién ésea osteocléstica — Endocrinolégico ‘# Mujeres: oligo/amenorrea, infertilidad anovulatoria, hemorragia uterina cisfuncional ‘# Hombres: ginecomastia, disminuci6n de la libido, infertlidad, disfuncién eréeti — Sistema neuropsiquistrico # Ansiedad * Temblor (resultado del_— estado # Inquietud hiperadrenérgicos) Insomnia # Hiperrefiexia — Evaluacién inicial ‘#En pacientes sintomsticos © con signos de tirotoxicosis se mide la TSH sérica. Se mia ls tiroxina libre (T4L}, con o sin tiyodotizonina total (TT3), si la TSH es baja. (RM 2021 ~ B) ‘# La TSH normal o alta précticamente excluye el diagnostico + La TSH baja sugieretirotoxicosis, pero también se puede observar con enfermedades no troideas, uso de ciertos medicaments (como levotiroxina, aniodarona 6 ltio) 6 en el primer timestre del embarazo. 4 TAL elevado confirma tirotoxicosis + Sila TSH es baja yla TAL es normal, verifique TT3 para evaluar la trotoxicosis T3 # TaLy Tal normales con TSH baja sugieren hipertioidismo subclinico, eror de laboratorio, enfermedad hipotalémica o ptuitaria, enfermedad no tircidea o efectos de medicamentos. # Sila etiologia dela tirotoxicosis atin es incierta en pacientes no embarazadas, reslice una ceptacién de yode radiactivo para aclarr las diferentes causas, + Diagnosticar la enfermedad de Graves en pacientes con hallazgos clnicos caracteristicos como tiroides agrandada simétricamente y exoftalmos PAG. 200 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA * Considere medir los anticuerpos del receptor de TSH (TS) si Is etiologia ain no esta clara después de la gammagratiatiroidea — Gammagrafia de tiroides con medicina nuclear y medicién de la captacién de yodo radiactivo « Indicaciones ‘¢ Para la mayoria de los pacientes con una etiologia incierta de tirotoxicosie después de la evaluacién inicial Identificacién de tejido tiroideo ectépico Evaluacién de bocios retroesternales Contraindicaciones: mujeres embarazadas 0 en periodo de lactancia Supresién del resto de la glindula, ‘Adenoma t6xico Uno 0 dos nédulos calientes TMleve a moderado) Hallaagos de troides Medicién RAIU Tejidotroideo normal | Gléndula_ de tamao. normal con actvidad| yoy distribuida uniformemente formal Enfermedad de Graves | Glindula alfusamente agrandada con mayor + Basedow actividad Bocio Multinodular | Apariencia heterogénes ‘Terdeo Varios nédulos hiperfuncionantes (calientes) Normal of (leve) Supresién del resto de la gléndula Tiroidts subaguda | Actividad nula 0 minima en toda la glindula 1 (ridits de Quervain) Tirotoxicosis exégena [Petividea disminuida en general 4 ‘Adenoma tirotrépico | Glindula agrandada con mayor actividad t Tabla 12. Hallaegos caracteristicos de la gammagrafia tiroidea de medicina nuclear y la medicién de edo radiactivo (RAIU) teas. ocn Sen Figura 11. Hipertiroidismo en la enfermedad de Graves Gammagrafia de tiroides www.qxmedic.com PAG. 201Tratamiento 66 Recuerda El control de los sintomas de la tirotoxicosis es con Beta bloqueadores, se debe antitiroideos siendo el metimazol el mas efectivo y el tratamiento definitivo si fracasa el medico con ablacién por radioterapia o cirugia. ENDOCRINOLOGiA Terapia sintomatica para la tirotoxicosis — Tratamiento de los sintomas hiperadrenérgicos con Beta bloqueadores (1° lines) para aliviar los sintomas de taquicardia, temblores y ansiedad. — Primera linea: propranolol — Alternativas: atenolol o metoprolol — Tirotoxicosis severa o tormenta tiroidea tratada en UCI esmolol — Si existen contraindicaciones para _los betabloqueantes, como: Asma grave, fenémeno de Raynaud, considere BCC no dihidropiridinicos: verapamilo o diltiazem. Tratamiento definitivo para el hipertiroidismo y la tirotoxicosis — Férmacos antitiroideos para la tirotoxicosis # Tormenta tiroides: manejo inicial, asi como la prevencién en pacientes de riesgo antes de la cirugia 0 RAIA + Enfermedad de Graves: pacientes con alta probabilidad de remisién y/o oftalmopatia de Graves activa de moderada a grave + Contraindicaciones tanto para RAIA como para cirugia — Otros: hipertioidismo durante el embarazo, esperanza de vide limited, preferencie del paciente Medicamento — La mayoria de los pacientes: metimazol = Tormenta tiroidea o 1° timestre del embarazo: propiltiouracilo (RM 2002). ‘Cis do ror on Propiltiaracio ‘Gonamida). Figura 12. Mecanismos de accién: férmacos antitiroideos — Ablacién con yodo radiactivo (RIM 2009 ~ A) # Destruccién del tejido tircides a través de yodo radiactivo (yodo -131) a través de un simportador de sedio/yodo El yod Rayos Rayos — Bo Jo radiactivo -131 emite rayos gamma y beta, gamma: efecto diagnéstico beta: efecto terapéutico Indicaciones| cio multinodular téxico y adenoma téxico con alta captacién nodular de yodo radisctivo = Neo lograr el eutizidigmo con férmacos antitiroideos en enfermedad de Graves — Alto riesgo quirirgico por comorbilidades o cirugia previa 0 radiacién del cuello PAG. 202 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA ~ Esperanza de vida limitada = Otros: parilisis periédica tirotéxica ¢ Contraindicaciones Mujeres emberazadas 0 en periodo de lactancia = Los nifios <5 fos = Tratamiento inicial de una neoplasia maligne tiroides confirmads o sospechada — Oftalmopatia de Graves moderada a grave ¢ Procedimiento: dosis oral nica de yodo -131 -> captacién de isétopos por la glindula tiroides -> temision de radiacién beta que destruye lentamente el tejido tiroideo ¢ Complicaciones = Tempranas * La mayoria de los pacientes con enfermedad de Graves se wuelven hipotiroideos después de RAIA y Fequierenreemplazo de hormona tiroidea de por vida # Nausea y vérnitos. * Sialoadenitis — Cirugia de tiroides ¢ Indicaciones = Bocios grandes (2 8 g) 0 sintomas obstructivos = Neoplasia maligna tiroides confirmada © sospechada = Enfermedad de Graves con: * Hiperparatiroidismo primario concomitante © pardlisis periédica * Oftalmopatia de Graves activa de moderade 2 grave = Bocio multinodular téxico © adenoma ‘t6xico con: hiperparatircigismo primario concomitante, RAIA insuficiente 0 * Otros: pérdida transitoria del gusto u clfeto, estomatits, supresién ransitoria de la médula dsea = Tardias * Titoidits inducida por radiacién * Neoplasia maligna secundaria o leucemia © Sequedad de bocs (xerostomis) = Ore: nédules titoideos grandes, tirotoxicosis refractaria inducida por ‘amiodarona, embaraz0_planificado en los préximos 6 meses o preferencia del paciente # Contraindicaciones ~ Comorbilidades graves que influyen en el riesgo quirurgico, embarazo # Procedimiento = Enfermedad de Graves 0 Socio multinodular téxico: tiroidectomia casi ‘otal o total (RM 2016 -A) ~ Adenoma téxico aislado: lobectornia extensidn retroesternal Terapia Ventas cares Efaos secndofos menores -Eapcibn, nia, aaln Prbabidad de renson| Semuockapena anstona stom gesormeriaes Tionamidas Per Efectos secundarios graves - Agranulocitosis, vasculitis (Lupus- Algunes pacientes evitan el hipotiroidismo permanente, Menor costo inical (Metimazol y PTU) ike), hepatitis. Riesgo de bocio fetal, hipotircidismo y defectos congénitos si std embarazada, Resoluci6n permanente del Racioyads) hipertioidismo. Hipotiroidismo permanente, Precauciones de radiacién durante varios dias pequefios y mujeres embarazadas. Desarrollo © empeoramiento de la oftalmopatia de Graves Tiroiditis.. Cura répida_y permanente Crusia del hipertiroidismo ipotiroidismo permanente, Riesgos de hipoparatiroidisme latrogénico y dafo recurrente cen los nervios laringeos Riesgos atociados con la anestesia general Alto riesgo. ‘Tabla 13. Teatamientos antitiroideos www.qxmedic.com PAG. 203ENDOCRINOLOGiA ENFERMEDAD DE GRAVES Definicién — La enfermedad de Graves es un trastomo autoinmunitario caracterizade por manifestaciones tiroideas (hipertiroidismo y bocio) y extra tiroideas (orbitopatia de Graves [Oftalmopatia de Graves], mixedema Pre-tibial y acropaquia de Graves) Aspectos generales — Epidemiologia — Sexo: $ > 3 (8:1) Etiologia — Predisposici6n genética 4+ £1 50% de los pacientes con enfermedsd de Graves tienen antecedentes familiares de trastomos autoinmunitarios # Asociado con los alelos HLA-DR3 y HLA-B8 — Autoinmunidad: trastorno mediado por linfocitos B y T — Desencadenantes © Estrés 4 Fisico: ciugia, trauma # Pricoldgico # Embarazo Fisiopatologia — Mecanismo general: autoinmunidac mediada porcélulesBy T+ producciéndeinmunoglobulina G (IgG) contra el receptor de TSH (Ac- TR; reaccién de hipersensibilidad tipo Il) -» t funcién y crecimiento tiroideo — hipertitoidismo y bocio difuso — Oftalmopatia asociada a Tiroides: células B y T Activadas infiltran espacio retro-orbital lesionando fibroblastos orbitales —> liberacién de citoquinas (por ejemplo, TNF-a. , IFN-7) —> respuesta inflamatoria local -» proliferacién y diferenciacién de fibroblastos a adipocitos —> produccién de acido hialurénico y GAG y aumento de la cantidad de adipocitos -> aumento del volumen de tejido adiposo y muscular intraorbitario + exoftalmos, retraccién palpebral , alteraciones de la motilidad ocular (que provoca diplopia) — Mixedema pretibial: estimulacién de fibroblastos détmicos y depésito de glucosaminoglicanos en tejido conectivo Diagnéstico Clinica (RM 2010 - A, RM 2009 - B) La presentacién clinica de los pacientes con enfermedad de Grave varia segun la edad de aparicién, la gravedad y la duracién del hipertiroidismo, el sexo y las comorbilidades. Los pacientes suelen presentar sintomas y signos de = 1 de: — Hipertiroidismo, como palpitaciones, temblores, pérdida de peso o sudoracién PAG. 204 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA Bocio, como agrandamiento difuso de la tiroides (con o sin frémito o soplo) y, en raras ocasiones, sintomas de obstruccién de las vies respiratorias superiores y del eséfago que provocan sensacién de globo, disfagia u ortopnea Manifestaciones extra tiroideas de autoinmunidad subyacente que incluyen orbitopatia (puede presentarse con proptosis y retraccién del parpado superior), dermopatia tiroidea (también denominada mixedema pretibial, caracterizada por engrosamiento nodular o difuso de la piel en el érea pretibial) y, en rares ocasiones, acropaquia (caracterizada por hinchazén de tejidos blandos y acropaquias de dedos de manos y pies) ‘Tratamientos antitiroideos Enfermedad de Graves pre y post tratamiento quirirgico Triada de la Enfermedad de Graves ¢ Bocio difuso, liso y uniformemente agrandado ¢ Oftalmopatia: Exoftalmos ¢ Dermopatia (mixedema pretibial): edema plernas. fovea y placas firmes en la cara anterior / lateral de ambas Oftalmopatia de graves Dermopatia de graves www.qxmedic.com PAG. 20566 sugestivos de hipertiroidismo incluyen anélisis de hormona estimulante de la tiroides Recuerda (TSH) y niveles de hormona tiroidea (tiroxina libre [TAL] y triyodotironina total o libre El diagnéstico de [TT3 0 T3L), Graves Basedow — Si el paciente tiene una tiroides agrandada simétricamente, desarrollo reciente de econ clinica y corbitopatiae hipertiridismo de moderado a grave que persiste durante 2 meses o cconfirmacién con ENDOCRINOLOGiA Laboratorio — Las pruebas bioquimicas iniciales en pacientes que presentan signos y sintomas mas, es probable que haya enfermedad de Graves y no es necesaria una evaluacién anticuerpos Ant SRS CaM adicional para determinar la causa del hipertiroidismo. 201511 A, RM — Si el paciente es tirotéxico con tiroides no nodular y sin orbitopatia definida, mida 2019). el anticuerpo Anti-receptor de tirotropina (TSI) y/o la captacién de yodo radiactivo. PAG. 206 Debe obtenerse una captacién y exploracién de la tiroides si la tiroides es nodular (con correlacién con la ecografia) Mejor prueba inicia: TSH V/indetectable y 1 T3 /T4 ‘+ Medir los anticuerpos troideos — TAc-TR especifico) — 1 Anticuerpos anti-TPO y anticuerpos ant-Tg (inespecifices) + Gammagratia de tiroides ~ Indicado si las Ac - TR son bajos para establecer diagnéstico — Muestra una captacién difusa de yodo radiactivo = Contraindicado en el embarazo ‘ Ecografa de troides (con Doppler color) — Indicado en mujeres embarazedes si las Ac- TR son bajos — Muestra una tiroides hipervascular agrandada Grupo Anti TSHR Ab AntiTg Ab Anti-TPO Ab Poblacién general ° DeSa20 | 8227 Enfermedad de Graves 80095 | 50a70 50a80 Tiroiditis autoinmune De10a20 | 8029 | 2100 Familiares de pacientes con tiroiditis autoinmune ° 3050 | 30050 Diabetes tipo 1 0 30240 | 30240 Mujeres embarazadas ° Aprox 4 | Aprox 14 Tabla 14, Provalen sstimada de anticuerpos antitiroideo (en porcentaje) Patologia — Macroscépico # Agrandamiento dfuso y uniforme de la gléndula # Las cuperfcies cortadas muestran un aspecto rojo carnoso — Microscépico: caracteristicas histolégicas de una glandula hiperactiva, } Hiperplasiadifusa de foiculs troideos. 4+ Celulas foliculares atas,hiperplasicas e hipertréficas 4 Reabsorcién coloide con festoneado periférco # nfitracion linfocticaestromal regular www.qxmedic.comENDOCRINOLOGIA Qx Mepic Figura 16. Microfotogratia de telido tiroideo (tincién H&E, aumento de 400x) Tratamiento — Betabloqueantes: control répido de los sintomas del hipertiroidismo, — Férmacos antitiroideos: tinamidas (Metimazol, propiltiouracilo) ‘# Objetivo: alcanzar el estado eutiroideo 4 Los pacientes con un bocio pequefio ¢ hipertioidismo leve pueden experimentar una remision con farmacos antitireideos solos (en ~ 50% de los casos). 4 Una vez que se logra le remisién, disminuye lentamente y pare, — Ablacién de yodo radiactivo + Terapia de primera linea en pacientes no emberazadas con becios pequefios 4 Tratamiento de segunda linea en pacientes que recaen después de un tratamiento prolongado con farmacos antitrcideos — Cirugia: le tiroidectomia casi total rara vez se realiza en la enfermedad de Graves (RM 2015 II-B). — Complicaciones de la terapia 1 Hipotircidisme permanente después de la ablacién o cirugla con yodo radiactive > necesidad de terapia de reemplazo de tiroides de por vida '¢ Nueva aparicién / exacerbacién de la oftalmopatia de Graves después de le ablacién con yodo radiactivo. 66 Recuerda E| manejo esténdar de hipertioidismo es cesar la tirotoxicosis sintomética con beta bloqueo siernpre ido Metimazol de eleccién. irgico o ablacién con RT y se aplica al afio de no controlar (eutiroideo) 0 cuando hubo tormenta tiroidea.. www.qxmedic.com PAG. 207ENDOCRINOLOGiA TORMENTA TIROIDEA Definicién — La tormenta tiroidea {también llamada crisis tirotéxica) es una forma rara y potencialmente mortal de hipertiroidismo severo (tirotoxicosis) — La presentacién clinica mas comiin de la tormenta tiroidea incluye todo lo siguiente: 4 Fiebre alta (2 menudo entre 40 y 41 grados C) # Taquicardiao fibilacién auricular 4 Alteracién del sistema nervioso central que varia de leve @ grave (por ejemplo, temblor, agitacién, confusién, delio, obnubilacién, estupor, coma) 4 Sintomes gastroitestinales, como = Néusea = Vomitos severos = Disreea — También son frecuentes la sudoracién profusa, las palpitaciones, la disnea y el shock — También pueden estar presentes signos oculares de hipertiroidismo, que incluyen: # Mirar fjamente # Retraccin del pérpado 4 Retraso del parpado superior Etiologia — latrogénico # Citugia de tiroides RAIA # Yodo exdgeno de medios de contraste © amiodarona 4 Interrupcién de la medicacién anttiroides — Relacionada con el estrés de catecolaminas Cirugfa no tiroidea + Induccién de la anestesia # Trabajo de parto ¢ Enfermedad intercurrente: Sepsis, infarto de miocardio, cetoacidosis diabética Diagnéstico — Caracteristicas clinicas # Hiperpirexia con sudoracién profuse # Taquicardia (> 120/minuto) y arritmia (posiblemente grave: Fibrilacién auriculay), hipertensién con presién de pulso amplia, insuficiencia cardiaca congestiva ¢ Hipotensién / shock secundario a insuficiencia cardiaca de alto gesto 0 hipovolemia como resultado de perdidas Gl insensibles # Sintomas de le tirotoxicosis. # dolor abdominal 4 Néuseas intensas, vémitos, diarrea, posiblemente ictericia ¢ Severa agitacién y la ansiedad, deltio y psicosis, convulsiones, estado de coma — Pruebas de funcién tiroidea 4 TSH boja /indetectable, T3/ TA libre elevade. — ECG para evaluar la fibrilacién auricular — Perfil hepatico para evaluar la evidencia de ictericia, PAG. 208 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA Tratamiento La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad y los pacientes deben recibir un tratamiento agresivo para controlar las complicaciones y restaurar la funcién tiroidea normal Cuidados iniciales — Considerar ingreso a UCI para monitorizacion. — Iniciar un tratamiento sintomético para controlar la hipotensién, la hiperpirexia y la taquicardia. — Administrar medicamentos para reducir la sintesis y liberacién de hormonas tiroideas e inhibir su accién periférica — Identificar y tratar cualquier causa desencadenante. — Una vez que el paciente esté estable, iniciar la terapia definitiva para el hipertiroidismo y la tirotoxicosis — Considerar la plasmaféresis o a cirugia de emergencia como tratamiento que salve la vida de los casos refractarios raros Tratamiento sintomatico — Sintomas hiperadrenérgicos: los betabloqueantes son de 1° — Preferido: propranolol, debido a los efectos combinados de betabloqueante y antitiroideo — Alternativas — Insuficiencia cardiaca preexistente: esmolol — Enfermedad obstructiva leve de las vias respiratorias / asma estable: atenolol o metoprolol — Contraindicaciones de los betabloqueantes: considere los BCC (Diltiazem) — Hipertermia ‘4 Medios fisicos para bajar la temperatura corporal + Antipiréticos,p. Ej, Acetaminofén — Hipotensién e hipovolemia: reanimacién con liquidos para tratar pérdidas gastrointestinales insensibles — Reposicién de electrolitos si hay alteracién — Férmacos antitiroideos en la tormenta tiroidea 6 4 Inibicién de la sintesis de hormones tiroideas, = Primera linea: propittiouraclo = Alterativa: metimazol Recuerda 4 Inhibicin de a liberacién de hormona tiroidea (através del efecto Wel-Chaiko ry ~ Premera Ines: slucnes de yodo edminsveds al menos 1 hore despues de ls La secuencia | frmacos antitcidecs ey + Solucién de yodo de potasio fowecsne * Solucién de Lugol Beta bloqueo, = En pacientes con alergia al yodo o trotoxcosisinducida por yodo, se puede utilizar Antitiroideo, lite. Yodo elemental 1 Inhibicién de la conversién periférica de T4 en T3 picamicotdel — Propranolol Reaneione) = Glucacorticoides: también pueden tratar la insuficiencia suprarrenal concurrente * Primera linea: hidrocortisona * Alternative: dexemetasona www.qxmedic.com PAG. 20908 OTRAS PATOLOGIAS DE TIROIDESENDOCRINOLOGiA TIROIDITIS SUBAGUDA Definicién — Cuadro de inflamacién tiroides que produce hiperfuncién inicial por liberacién hormonal y no hiperproduccién, luego hipofuncién secuencial asociado en ese periodo de marcadores de inflacién altos. Pueden ser 4 Tiroiitis Dolorosas 4 Tiroiditis No dolorosas Tiroiditis dolorosa — Definicién: se refiere a los bocios dolorosos asociados a cuadros definidos (ver cuadro). DESORDEN cAUSAS Tiroditis subaguda granulomatosa Tiroidtis Subaguda Tiroiditis subaguda no supurativa | Tiialitis de Quervain Tiroiditis infecciosa Tiros aguda © erénica Tiroiditsnducida porradiaci6n 0 por Radioyodo: (eM 2021-4) Tiroiditis inducida por palpacion o trauma Tabla 15. Tro Tiroiditis Sub aguda Definicion — La tiroiditis subaguda es una enfermedad inflamatoria rara y autolimitada de la gléndula tiroides caracterizada por dolor en la parte anterior delcuello, niveles anormales de hormona estimulante de la tiroides y baja captacién de yodo-123 en la gammagrafia tircidea. dolorosas Epidemiologia — Sexo: $ > 8 (3:1) — Pico de incidencia: 30-50 afios Etiologia — Se desconoce la causa definitiva de la tiroiditis subaguda, — Las infecciones virales del tracto respiratorio superior estén ampliamente implicadas; sin ‘embargo, no se ha demostrado que un solo agente viral esté directamente involucrado (RM 2022 - A). — Elantigeno leucocitario humano (HLA) -B35 puede conferir susceptibilidad a infecciones virales y, posteriormente, puede resultar en la progresion a tiroiditis subaguda. — El curso clinico de la enfermedad en la mayoria de los pacientes incluye la fase hipertiroidea, la fase hipotiroidea y la fase eutiroidea posterior. PAG. 212 www.qxmedic.comENDOCRINOLOGiA 66 Fisiopatologia — La inflamacién de la glandula tiroides se manifiesta con una respuesta trfésica. La Rectenda duracién de cada fase puede variar: — Fase tirotéxica El cuadro inicia 4 Dura de 2.2 8 semanas con dolar feringeo y luego hay dolor en el cuello, clinica 4 Causado por dafi a las células foliculares y la liberacién de coloide preformade {hormonas tiroideas almacenades) Pete iopiceaay — Fase hipotiroidea lo cual sobreviene 4 Sule durar de 2 0 8 semanas; permanente en aproximademente el 15% de las personas semanas después con trois granulomatosa subaguda hipotiroidismo. 4 Causado por el agotamiento del coloide preformado y la sintesis alterada de nuevas 66 hormones tiroideas como resultado del dafo alas células foiculares — Fase eutiroidea: la funcién tiroidea se recupera y los cambios patolégicos ya no son visibles en la gléndula tiroides. Diagnéstico — Tirviditis granulomatosa subaguda (tiroiditis de De Quervain) (RM 2014 II-B) ‘¢ Posible historia de infecciones del tracto respiratorio superior unas semanas antes del inicio de la tiroiitis subaguda 4 Bocio doloreso,difuso y fre, dolor de mandibula ‘¢ Puede haber fiebre y/o malestar 4 Caracteristicas del hipertroidismo seguidas de caracteristicas del hipotiroidismo — Tirvidits linfocitica subaguda ' Bocio indoloro,difusoy firme (el tamatio dela tiroides puede ser normal) ‘ Caracteristicas del hipertiroidismo seguidas de caracteristicas del hipotiroidismo — Exémenes auniliares ‘¢Pruebas de funcién troidea = Fase tirotéxica: 73 74, T ticglobulina, | TSH = Fase hipotitoidea: 173 y 74, 7 TSH ‘¢ Prueba de contirmacién — TYVSG, es normal en pacientes con tircidits posparto. La VSG welve a los valores normales al final de la fase hipoticoides ~ Estudio con captacién de yodo radiactivo: | yodo absorci6n (<5%) '¢ Ecografa:troidea con regiones hipoecoicas mal definidas y vascularizacién disminuida, dando lugar a un aspecto empedrado 1 Histologia = Tiroiitis granulomatosa subagud: iflamacién granulomatosa, células gigantes muitinucleadas ~ Tiroidtslinfocitica subaguda:infltracién linfocttca, centros germinales dispersos Fase Face Fave eceperacin - utiatome Iipertrckden utr Npotielden Recuerda Laenfermedad €s autolimitada, pero pueden experimentar recaidas y el Fipotiroidismo ser permanente ocurre: en ~ 15% de los casos. un ~ + 24 Hora det toma de RAL Figura 17. Grafico de evolucion hormonal www.qxmedic.com PAG. 213