SEMANA N° 02

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO

AL PACIENTE EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA
(NANDA NIC NOC)

Mg LUIS PALOMINO TATAJE

 Logro de sesión

■ Al finalizar de la sesión, el estudiante

desarrolla un caso clínico con la ayuda
de la NANDA, NIC y NOC.

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 ¿QUÉ ES EL PAE?
ES EL CONJUNTO DE ACCIONES
INTENCIONADAS QUE EL PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA, APOYANDOSE EN MODELOS Y
TEORIAS, REALIZA EN UN ORDEN ESPECÍFICO,
CON EL FIN DE ASEGURAR QUE LA
PERSONA/FAMILIA/COMUNIDAD QUE
NECESITA ATENCIÓN DE SALUD RECIBA LOS
MEJORES CUIDADOS POR PARTE DE
NOSOTROS.
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 IMPORTANCIAS DEL PAE
PROMUEVE UN MAYOR GRADO DE INTERACCIÓN ENTRE LA
ENFERMERA Y LA PERSONA - FAMILIA - COMUNIDAD

GARANTIZA LA CALIDAD INCREMENTA LA

DEL CUIDADO ACREDITACIÓN PROFESIONAL

PAE
IMPULSA LA INVESTIGACIÓN
FACILITA EL
PROCESO DE CONTROL
EVALUACIÓN
FACILITA LA COORDINACIÓN Y PERMITE EL EJERCICIO
COMUNICACIÓN ENTRE LOS INDEPENDIENTE
MIEMBROS DEL EQUIPO DE ENF.
Y OTROS PROFESIONALES

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 PROPIEDADES DEL PAE

INTERACTIVO

HUMANITARIO
INTENCIONADO
FLEXIBLE

SISTEMÁTICO

DINÁMICO
BASE TEÓRICA
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: TAXONOMIA

ETAPAS DEL PAE TAXONOMIAS

MODELO DE LA TAXONOMIA II : SEGÚN DOMINIOS CLASES
1. VALORACION

2. DIAGNOSTICO NANDA

3. PLANIFICACION NOC (CRITERIO DE RESULTADO)

4. EJECUCION NIC (INTERVENCIONES DE ENFERMERIA)

ACTIVIDADES

5. EVALUACION NOC INDICADORES ( ESCALA DE MEDIDA- DIANA )

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1ra ETAPA VALORACIÓN

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 VALORACIÓN
Es un PROCESO SISTEMÁTICO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
procedentes de diferentes fuentes para analizar la vida de la persona
usuaria, familia y comunidad ANTE UNA DETERMINADA SITUACIÓN de
salud o enfermedad, estas SE ORGANIZAN para determinar las
RESPUESTAS.
TIPOS DE VALORACIÓN
1. VALORACIÓN GENERAL: Se reúne información sobre TODOS LOS
ASPECTOS DE LA PERSONA, en el primer contacto que nos permite
recoger datos generales para planificar en forma sistemática, completa y
ejecutar las intervenciones.
2.VALORACIÓN FOCALIZADA: Se realiza específicamente sobre la
SITUACIÓN DE UN PROBLEMA o de un ASPECTO DUDOSO y centran la
atención sobre los PROBLEMAS REALES O POTENCIALES. Exigen
valoraciones periódicas para controlar su evolución (se realiza durante
toda la atención).
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 ETAPAS DE LA VALORACIÓN
▪ Recolección de datos

▪ Validación de datos

▪ Organización de datos

▪ Documentación

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 MODELOS DE VALORACIÓN
VALORACIÓN POR SISTEMAS CORPORALES.
Son 07 sistemas. Esta basado en un modelo biomédico se centra
en la valoración por aparatos o sistemas
corporales.
VALORACIÓN POR RESPUESTAS HUMANAS.
Son 09 respuestas. Reflejan la forma en que los
pacientes responden a determinados estados de
salud o enfermedad.
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 DOMINIOS Y CLASES DIAGNOSTICOS NANDA

UN DOMINIO es una esfera de actividad o estudio o interés.

UNA CLASE es una subdivisión de un grupo mayor. 1
UN DIAGNÓSTICO es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad. 5
 ¿Por qué deben valorar las enfermeras?
■ Las enfermeras necesitan VALORAR A LOS PACIENTES desde el punto de vista de la
DISCIPLINA ENFERMERA para poder diagnosticar de FORMA PRECISA y proporcionar
CUIDADOS EFICACES.
■ ¿QUÉ ES LA DISCIPLINA ENFERMERA? es el cuerpo de conocimientos que comprende la
ciencia de la enfermería.
■ Los DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS proporcionan términos estandarizados, con
definiciones claras y criterios de valoración, que representan ese conocimiento, así como
un diagnóstico médico representa el conocimiento de la profesión médica.
■ Diagnosticar un paciente basándose en su diagnóstico médico o en la información
médica, sin embargo, NO ES ni recomendable ni seguro en el proceso diagnóstico.
■ Una conclusión tan SUMAMENTE SIMPLIFICADA, puede llevarnos a intervenciones
inapropiadas, a un aumento de los días de estancia y a reingresos innecesarios.

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2da ETAPA DIAGNÓSTICOS

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 ¿Qué es un diagnóstico de enfermería?
■ Un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre la
respuesta humana a las condiciones de salud/procesos vitales, o
una vulnerabilidad a esa respuesta, por parte de un individuo,
familia, grupo o comunidad.
■ Un diagnóstico de enfermería, proporciona la base para la
selección de las intervenciones de enfermería y así lograr los
resultados de los que la enfermera es responsable.
■ Los diagnósticos de enfermería se elaboran a partir de los
datos
obtenidos durante la evaluación de enfermería y permiten a los
enfermeros y enfermeras desarrollar el plan de cuidados.
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La NANDA-I

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DOMINIOS Y CLASES
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20
Dominio 2 • Clase 5 • Código de diagnóstico 00027
Definición Proporciona una descripción clara y precisa; delinea su
significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.
Definición de características Indicaciones / inferencias observables que se
agrupan como manifestaciones de un diagnóstico o síndrome de
promoción de la salud centrado en un problema. Esto implica no solo las
cosas que la enfermera puede ver, sino también las cosas que se ven, oyen
(por ejemplo, el paciente o la familia nos dice), se tocan o se huelen.
Factores de riesgo: Factores antecedentes que aumentan la susceptibilidad
de un individuo, cuidador, familia, grupo o comunidad a una respuesta
humana indeseable. Estos factores deben ser modificables mediante
intervenciones de enfermería independientes y, siempre que sea posible,
las intervenciones deben estar dirigidas a estos factores.
Factores relacionados: Se ha demostrado que los factores antecedentes
tienen una relación pautada con la respuesta humana. Dichos factores
pueden describirse como asociados, relacionados o contribuyentes a esa
respuesta. Estos factores deben ser modificables mediante intervenciones
de enfermería independientes y, siempre que sea posible, las
intervenciones deben estar dirigidas a estos factores etiológicos. Los
diagnósticos y síndromes de enfermería centrados en problemas deben
tener factores relacionados; Los diagnósticos de promoción de la salud
pueden tener factores relacionados tors, si ayudan a aclarar el diagnóstico.
Poblaciones en riesgo: Grupos de personas que comparten historia
sociodemográfica, etapas de crecimiento / desarrollo, exposición que hacen
que cada miembro sea susceptible a una modificable características, salud /
familia a determinados eventos / experiencias
particular respuesta humana. Estas características no son
intervenciones.
Condiciones asociadas: Diagnósticos médicos, procedimientos de
diagnóstico / quirúrgicos, dispositivos médicos /quirúrgicos o preparaciones
farmacéuticas; estas condiciones son modificables mediante intervenciones
de enfermería independientes.
 COMO FORMULAR UN DIAGNOSTICO NANDA CON EL FORMATO PES

FORMATO PES
Se refiere a:
▪ P = Problema de salud, que
corresponde con la etiqueta
diagnostica.
▪ E = Etiología, que corresponde a la
causa que favorece a la aparición dl
problema.
▪ S = Sintomatología, constituido por los
signos y síntomas que aparecen como
consecuencia del problema.
22
COMO FORMULAR UN DIAGNOSTICO NANDA

E
P

S 23
COMO FORMULAR UN DIAGNOSTICO NANDA

24
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS ACTUALMENTE
(Nuevas definiciones según NANDA 2018-2020)

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 DIAGNÓSTICO ENFERMERO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REALES) (PES)

Juicio clínico sobre una

respuesta humana no
deseada a una condición de
salud / proceso de vida que
presenta una persona, familia,
grupo o comunidad. Las
características definitorias
indican que el problema esta Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factor externo:
presente. fricción en la superficie manifestado ………………. 26
 DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO (PE)

El problema no esta presente,

por lo tanto, no tiene
características definitorias. Sin
embargo, los factores de riesgos
contribuyen a una mayor
susceptibilidad a presentar el
Riesgo de nivel de glucemia inestable f/r gestión ineficaz de la medicación.
problema.
Riesgo de aspiración f/r dificultad en la deglución.
Riesgo de shock f/r sangrado.

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 DIAGNÓSTICO ENFERMERO SINDROME (PES)

Juicio clínico relacionado con

un grupo especifico de
diagnósticos de enfermería
que ocurren juntos y, por lo
tanto, se abordan mejor juntos
y mediante intervenciones Síndrome de fragilidad del anciano (NANDA 2021-2023, pág. 206)
similares. Síndrome de dolor crónico (NANDA 2021-2023, pág. 580)
28
 DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD (PS)

Las respuestas de
promoción de la salud
pueden existir en una
persona, familia, grupo o Disposición para mejorar la autogestión de la salud.
Disposición para mejorar la nutrición.
comunidad. Disposición para mejorar la toma de decisiones. 29
 PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC)
▪ Se refiere a determinadas complicaciones fisiológicas que el profesional de
enfermería monitoriza con la finalidad de detectar el inicio de cambios o los
cambios en el estado del paciente.
▪ Los profesionales de enfermería se ocupan de problemas colaborativos
empleando intervenciones prescritas por médicos o enfermeros para minimizar
las complicaciones (Carpenito 1999, citado por Castro, 2017). Intervienen tanto
el médico como el profesional de enfermería en una actuación interdisciplinaria.
▪ Dichas complicaciones fisiológicas se relacionan con enfermedades,
traumatismos, medicación, etc.

Respuesta que la enfermera diagnostica , trata y es responsable

Diagnóstico de enfermería
de que se obtenga resultados.

Respuestas que requieren intervenciones medicas y de enfermería

Problemas colaborativos (PC)
para obtener resultados positivos.

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Cuando se detecta un problema en el paciente que no
esta validado como diagnóstico enfermero, pero el
profesional de enfermería es responsable de las
intervenciones y la monitorización, siendo de vital
importancia su atención, se utilizan los problemas
colaborativos (PC).
Hay dos tipos de problemas de colaboración:
Los (PC) problemas existentes o reales y los (RC) o Riesgos de
complicaciones (RC):
▪ RC del Infarto Agudo del Miocardio
▪ RC cardiovascular, respiratoria
▪ PC Hipertensión arterial
▪ PC Hiperglicemia
▪ PC infección
▪ PC Desequilibrio hidroelectrolítico
▪ PC Hipoglicemia

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 3ra ETAPA PLANIFICACIÓN

NOC: Nursing Outcomes Classification.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS

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 PLANIFICACIÓN
Tras la VALORACIÓN del paciente y una vez
IDENTIFICADOS LOS PROBLEMAS de salud y formulado
el DIAGNÓSTICO enfermero, con el OBJETIVO DE
RESOLVER ESTOS PROBLEMAS de salud.
ETAPAS:
1. Establecimiento de prioridades
2. Elaboración de objetivos
3. Elaboración de intervenciones de enfermería
4. Relación de INDICADORES que describen el estado
específico del paciente, cuidador familiar o
Comunidad con la ESCALA TIPO LIKERT de cinco
puntos.
5. Documentación del plan
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TAXONOMIA NOC

34
NOC/DOMINIO Y CLASES

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NOC/DOMINIO/CLASES/RESULTADOS

36
ESTRUCTURA DE UN NOC

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38
 ESCALA DE MEDICION NOC

ESCALA DE MEDIDA NOC

• Escala TIPO LIKERT cinco puntos
• Utiliza 13 tipos de escalas
• Permiten recoger la variabilidad
• El valor mas alto coincide con la
situación mas deseable del
resultado

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40
41
 EJEMPLO
Disminución del gasto cardiaco
r/c alteración del ritmo TAXONOMIA NOC
cardiaco e/v disminución de la Etiqueta NOC
PA, taquicardia, fatiga. Dominio 2
EFECTIVIDAD DE LA
Clase 1 BOMBA CARDIACA
SALUD CARDIOPULMONAR (pag 355)
FISIOLÓGICA

INDICADORES (se aplica con la escala de likert del 1

al 5 )
•Presión sanguínea sistólica (2)
•Frecuencia cardiaca (2)
•Presión sanguínea diastólica (2)
•Presión venosa central (1)

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43
 4ta ETAPA EJECUCIÓN

NIC: Nursing Interventions Classification.

Clasificación de Intervenciones de
Enfermería.

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 TAXONOMIA NIC

■ CAMPOS 1: fisiológico: básico

■ CAMPOS 2: Fisiológico: complejo
■ CAMPOS 3: Conductual
■ CAMPOS 4: Seguridad
■ CAMPOS 5: Familia
■ CAMPOS 6: sistema sanitario
■ CAMPOS 7: comunidad

7 CAMPOS / 30 CLASES/ 554 INTERVENCIONES / 13, 000 ACTIVIDADES

45
46
 EJECUCIÓN
• Las intervenciones enfermeras son aquellas actuaciones que van
dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados.
• Para los diagnósticos de riesgo la intervención va dirigida a
modificar o eliminar los factores de riesgo.
• Elementos de las intervenciones:
• Nombre o etiqueta.
• Definición.
• Grupo de actividades para realizar la intervención (la clasificación
recoge más de 13.000 actividades).
47
NIC (INTERVENCIONES DE ENFERMERIA)

48
NIC: CAMPOS/ CLASES

49
NIC: CAMPO/CLASE/INTERVENCIONES

50
 MAPA CONCEPTUAL PARA IDENTIFICAR EL NIC

NANDA (PUERTA DE ENTRADA

Revisamos la
TAXONOMIA
NIC
Identificamos la Identificamos la
Identificamos el ETIQUETA
DOMINIO que se CLASE que se
asocia con el NANDA asocia con el NIC ACTIVIDADES
y EL NOC NANDA Y EL NOC
 EJEMPLO
TAXONOMIA NOC
RESULTADO NOC
EFECTIVIDAD DE
Dominio 2 Clase E LA BOMBA
SALUD CARDIOPULMONAR CARDIACA
FISIOLÓGICA (pág. 355)

INDICADORES (se aplica con la escala de likert del 1

al 5 )
•Presión sanguínea sistólica (2)
•Frecuencia cardiaca (2)
•Presión sanguínea diastólica (2)
•Presión venosa central (1)

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 Disminución del gasto cardiaco r/c
alteración del ritmo cardiaco e/v
disminución de la PA, taquicardia, fatiga.

NIC: DOMINIO 2
FISIOLOGICO
COMPLEJO

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5ta ETAPA EVALUACIÓN

NOC indicadores (Escala

de medida- DIANA)

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 EVALUACIÓN

• Para la evaluación contamos con la

NOC.
• Una vez llevadas a cabo las
intervenciones enfermeras y
actividades
. adecuadas, se valora de
nuevo el resultado y se evalúa el
estado del paciente.

55
56
EJEMPLO DE EVALUACION ESCALA DIANA

57
DIAGNOSTICO NANDA NOC NIC

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 MAPA CONCEPTUAL PARA IDENTIFICAR NANDA
(DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA)
Datos relevantes En seguida Identificación de la CLASE
del paciente en Identificación del que se asocia con los
la valoración de DOMINIO datos alterados
enfermería alterado según
los datos del
paciente

Identificar la ETIQUETA
DIAGNOSTICA
(NANDA) y el FACTOR
RELACIONADO

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 EL PORQUE DEL EMPLEO DE LA NANDA
• Disponer de un lenguaje para comunicar
lo que realizamos.
• Recoger y analizar la información,
documentando la contribución enfermera
al cuidado del paciente.
• Facilitar la evaluación y la mejora de los
cuidados enfermeros.
• Favorecer el desarrollo del conocimiento
enfermero.
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 LENGUAJE ESTANDARIZADO

• La relación de los tres lenguajes proporciona

ayuda a los profesionales para elegir los
resultados y las intervenciones más adecuadas
para sus pacientes
• La tres taxonomías nos ayudan al proceso de
mejora continua y facilita el trabajo.
• Permite estandarizar e individualizar planes de
cuidados

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 UNIFICACION LENGUAJE ENFERMERO

• Es el ABC de los planes de cuidado

• Esto nos permitirá comenzar a
recuperar la autoestima profesional
• Es un gran desafío para enfermería de
usar un lenguaje común para
organizar la práctica de enfermería sin
despersonalizar a la persona usuaria.

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 EJERCICIOS GRUPAL
▪ CON EL USO DE LOS LIBROS NANDA NOC Y NIC.
▪ IDENTIFICAR LA RESPUESTA HUMANA, EL DOMINIO Y LA CLASE
ALTERADA, CON BASE EN LA TAXONOMÍA NANDA.

63
PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE CUIDADOS