AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL AUTORIZAGION DE SERVICIOS DE SALUD Lazos eee NUMERO DE AUTORIZACION: 2023001316601 Fecha: 1310572023 Hora: 10.07 [ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: ERISSANAR SAS, (CODIGO:_ESSI18 [Nombre presiador, __ GENHOSPI SA - GENERALES HOSPITALARIAS - LA CRUZ ( NARINO ) | NiTice: 900331812 [ebaigo, 090088781207 [Birecciin prosiador, OL 10-62 Departamento: _NARINO 52 [Muricipio:_LAGRUZ 36 Telefon 3158695061 DATOS DEL PACIENTE "ASMAZA PEREZ LILIANA, PATRICIA Ter Apeligo "2d0 Apelido Tor Nombre ‘240 Nombre Tivo Dacumento de Identifcacién 1086557827 Registro civil Pasapore Adulto sin Kentiicacion Niimero documento de Menificacn rarjeta de dentisad | Cédula de ciudadania Mencr sin Kentiicacion Fecha do nacitento: Sproat, Cécula do exraneria Permiso especial de permanencia Regimen aftkacién 'SUBSIDIADO, [Dreccion de residercia habiua VEREDA BORDO BAJO. Teisfono: 3185105534 amento: NARINO| fs2__ [Municipio COLON Dep. os Correo electonico: ‘SERVIGIOS AUTORIZADOS FTeiétone celular. 3185185594 7is3185185594@gmalLcom [Ubicacion del paciente al momento dela solctud de autorzacién: X]]oonsuta externa Hospitazacion Servicio Urpencias cama Manejo integral sean guia do Rnsenvicl earn saree aE eo ae aT mnie | [ACETAMINOFEN 500VG TABLETAS ACETANINOFEN GRANULADO AL 80% 5722 NG{EQUIVAL: [AACETAMINOFEN) (ACTIVO CON UN 3.0% DE EXCESO INCLUIDO) 500mg TABLETA fszare-01 me [ACIDO FOLICO TABLETAS SNG ACIOO FOLICO 0,0059 TABLETA [s26z5-05 iso INAPROXENO 250 WG NAPROXENO SODICO EGUIVALENTE A NAPROXENO 250719 TABLETA |RECUBIERTA oszs06e-os [=o EFLUVITAE 20 NG COMPRIMIGOS RECUBIERTOS LEFLUNOMIDA Zmg TABLETA RECUBIERTA [2OUSSSTEOT eo |METOTREXATO TABLETAS X25 NG METOTREXATE Zing TABLETA [2006285207 156 UA CAPITA DE PRIMER NIVEL ‘SE AUTORIZA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS CON HISTORIA CLINICA ¥ FORMULA MEDICA VIGENTE Y SI APLICA DESGUENTO A “waiteacieGlnes PACIENTE DE 26 ANOS CON DX Anis reumacidea seropostva, sn otra especificacion ‘SE CARGA ORDEN DE MEDICAMENTS CAPITA, USUARIO ACUDE A IPS PRIMARIA QUIEN NO ENTREGA MEDICANENTO POR ‘SER PRESCRITO POR IPS COMPLEMENTARIA, ESE NO HACE ENTREGA DE NINGUN SOPORTE ESCRITO SIN EMBARGO USUARIO a; 020572029 ‘Hore oH PAGOS COMPARTIDOS Fecha de impresién: 2023-07-15 Hora: 09:17 a, m, Usuario: JHENIFER MARICELA SALCEDO GOMEZ-18740 Original No: 2