PROCESO GESTIÓN DE RECOBROS/COBROS Código: GERC-FR05

FORMATO RELACIÓN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE

SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO PREVIO CON CONSTANCIA DE Versión: 1
CANCELACIÓN DEL PRIMER SEGMENTO RESOLUCIÓN 41656 DE 2019
FORMATO
PARTE A
Fecha:
ADRES

A B C D E F G H
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN VALOR ($) A
MES DE NOMBRE DE LA ENTIDAD NIT ENTIDAD TIPO DE TIPO DE
PRESTADORA DE SERVICIOS NIT IPS GIRAR A LA
RADICACIÓN RECOBRANTE RECOBRANTE RÉGIMEN RECOBRO
DE SALUD IPS

REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD RECOBRANTE

C.C.