PROYECTO ESPECIAL DE INVERSION PUBLICA - ESCUELAS DEL BICENTENARIO

FR-SST-04
DIRECCION DE INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA

CONTRATO: PAQUETE 05 ESCUELA LIMA 05 REGIÓN: LIMA Revisión: 0

Emisión: 01/03/2023
REGISTRO DE ASISTENCIA
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NOMBRE DE LA TAREA:

ÁREA: UBICACIÓN EXACTA: HORA: FECHA:

PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL NIVEL DE RIESGO

B M A

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Equipos: Herraminetas:

B Riesgo Bajo: si en caso sucediera un accidente la persona no sufrirá lesiones de consideración a lo mucho primeros auxilios.

M Riesgo Moderado: si ocurriera un accidente, el trabajador sufrira lesiones que van mas alla de los primeros auxilios.

A Riesgo Alto: si la consecuencia en la ocurrencia de un accidente, termina en trabajo restringido o tiempo perdido o fatalidad, daños mateiales mayores a $10.000
 Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el análisis de trabajo seguro realizado para esta actividad. Página 2 de 2

N° Nombres y Apellidos Cargo DNI Firma N° Nombres y Apellidos Cargo DNI Firma

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10 20

CUIDADO DE MANOS AREA DE TRABAJO PERMISO DE TRABAJO EPP´S SISTEMA DE PROTECCIONES COLECTIVAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Superficies Calientes Exitintor Trab. En Altura Casco, zapatos y lentes Barandas/Acondicionamiento Estandarizados
Superficie filosa Botiquín Trab. De Izaje, Montaje Guantes Mallas En perfecto estado
Superficie punzantes Señalización Trab. Espacios Confinados Tapon de oidos Entibados Cinta de inspección
Puntos de peñiscos Delimitación Trab. De Perforación y/o excavación Respirador Cintas de señalización Adecuados
Punto de atrapamiento Punto de reunión Trab. En Caliente Careta Línea de vida horizontal
Productos Químicos Lava ojos Trab. Con MAPTEL Auto rescatador Eslingas
Energía eléctrica Caja de agua Trab. Eléctricos Linterna de casco Otros(especificar)
Guantes específicos Alarma Tran con Energía Peligrosa Arnes y lines de seguridad
Epp especial

ANDAMIOS IZAJE DE CARGAS SUSTANCIAS QUIMICAS ESCALERAS ORDEN Y LIMPIEZA MANEJO DE VEHICULOS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Estandarizados Plan de izaje Hojas MSDS Escaleras Homologadas Zonas de escape libres Conductor descansado
Horizontales Operador certificado Bandejas antiderrames Buenos peldaños Tachos de residuos con tapas Check list
Verticales Rigger certificado Rombo NFPA 704 Escalera adecuada Area limpia Circulina
Tarjeta de Inspección Eslingas Inspeccionadas Kit antiderrame Uso de arnes Herramientas en su lugar Conos triángulo
Check List Grilletes en buen estado Extintores cercanos Escalera con Inspección Equipos bien ubicados Extintor, Botiquín
Rodapies Checks List gura Toxico al Inhalar Buenos apoyos Químicos controlados Kit antiderrame
Herramientas atadas Certificado de capacidad Inclinación correcta Otros (especificar) Cinturon de seguridad
del sistema hidraulico Permiso Interno
Tacos
AUTORIZA
NOMBRES Y APELIIDOS DEL SUP. SOLICITANTE Y/O EJECUTOR FIRMA NOMBRES Y APELIIDOS DEL SUP. AUTORIZANTE FIRMA

1. ¿Alguien se lesiono o hubo daños materiales en tarea de hoy y ocurrió unn incidente no previsto? SI ( ) NO ( )
2. ¿Se reportó al área de SSOMA? SI ( ) NO ( ) NA ( )
3. ¿Hubo algún problema con la tarea asignada?
4. ¿Qué podemos hacer para mañana mejorar la tarea?
5. Otras precauciones:
6. Comentarios:

"SOY RESPONSABLE DE MI SEGURIDAD Y DE LA DE MIS COMPAÑEROS"