UNIDAD 6: LA MUERTE Y LA SABIDURÍA EN EL ANCIANO

Temas:

• Concepto de duelo, perspectivas. El proceso y actitud hacia la muerte. La viudez en la ancianidad. Las etapas del
morir en las personas terminales. El rol del psicólogo ante la presencia del último acto de la persona. Cuidados
paliativos. La muerte digna.

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CONCEPTO DE DUELO

Versión psicoanalítica del duelo

El duelo fue conceptualizado por primera vez como un proceso psíquico por Sigmund Freud. Los desarrollos más
significativos sobre este proceso dentro de la obra freudiana se exponen en el texto “Duelo y melancolía” (1981a),
publicado originalmente en 1917. En este escrito el autor se propone esclarecer la esencia de la melancolía, valiéndose
para ello de un paralelo con el proceso normal del duelo. En contraste con la melancolía, que describe como una respuesta
anormal ante la pérdida, Freud encuentra que el duelo es una “reacción normal a la pérdida de un objeto amado o de una
abstracción equivalente como la patria, la libertad, el ideal…” (p. 2091). Se desprende de esta definición que el duelo
emerge no solo tras pérdidas tangibles de lo amado, sino de todo aquello que, aunque intangible, es significativo para el
sujeto.

El duelo implica un estado de ánimo profundamente doloroso, el desinterés por el mundo exterior —por cuanto ya no se
encuentra allí lo perdido—, la incapacidad de elegir un nuevo objeto de amor que pueda sustituir aquello que se perdió,
y el alejamiento de actividades que no se relacionen con la memoria de lo amado. Este proceso se caracteriza por una
gran inhibición y restricción del yo, que está completamente entregado al duelo y sin energías restantes para otros
intereses. Para Freud, el duelo no es una situación patológica, aun cuando se trate de un estado con múltiples desviaciones
de la conducta normal, porque puede entenderse su dinámica psíquica.

El trabajo de duelo se realiza en una serie de movimientos donde se ponen en juego dos pares de contendientes: la
realidad de la pérdida en contra de su negación, y la tendencia hacia la vida en contra de aquella que empuja hacia la
muerte. En un primer movimiento, la prueba de la realidad le evidencia al sujeto que su objeto amado ya no existe y le
demanda que renuncie a sus vínculos con él. Pero contra esta demanda surge una resistencia; la respuesta inicial frente al
examen de la realidad —así sea este tan contundente como el que viene de la confrontación con el cadáver de un amado
muerto— es la negación, mecanismo con el que el sujeto se resiste a aceptar la pérdida y que se soporta en la fuerte
adherencia psíquica a los objetos y abstracciones que le brindan satisfacción.

Después, es normal que la realidad obtenga el triunfo, lo que implica un gran gasto de tiempo, de energía psíquica y de
afectos dolorosos. La exigencia de desligarse de lo amado se lleva a cabo de modo paulatino y, mientras tanto, continúa la
existencia psíquica de lo perdido. Como la representación del objeto se encuentra articulada con múltiples conexiones y
huellas inconscientes, cada uno de los recuerdos y esperanzas que enlazan al sujeto con el objeto se sobrecarga de afecto
y debe hacerse de todos ellos un duelo particular; la labor no se hace entonces solo por el objeto perdido en primer
término, sino por todo aquello que ligue al sujeto con él.

El último de los movimientos del duelo pone en juego la otra oposición, aquella entre las tendencias hacia la vida y hacia
la muerte: el doliente se debate entre el empuje mortífero, que lo incita a compartir el destino del objeto perdido, y la
tendencia vital que lo lleva a renunciar al vínculo previo y a optar por la vida. En esta última perspectiva, el yo queda libre
y exento de la inhibición propia del proceso de duelo, lo que le permite vincularse de nuevo con la vida y poner la energía
en otros objetos que le provean satisfacción.

Ante la pérdida de lo amado, el yo intenta mantener viva su imagen mental para compensar su ausencia; concentra
entonces toda su energía en la representación psíquica del objeto, con lo que queda inhibido e incapaz de interesarse por
el mundo exterior.

Freud en “El yo y el ello” (1981c), texto escrito en 1923, sostiene que la identificación con el objeto perdido, o
reconstrucción interna del objeto, también es frecuente en las primeras etapas del desarrollo del niño, persiste a lo largo
de la vida contribuyendo a la formación del carácter y es común en los procesos normales de duelo. Si bien Freud duda de
si el fin último de esta introyección es facilitar el abandono del objeto, se aleja de esta conjetura al proponer que “el
carácter del yo es un residuo de las cargas de objeto abandonadas y contiene la historia de tales elecciones de objeto”.
El duelo, entendido como trabajo o como acto, no se resuelve con la sustitución del objeto ni lleva al sujeto a restaurar su
estado anterior a la pérdida. Por el contrario, es un proceso que modifica sustancialmente el vínculo que une al doliente
con lo perdido; como consecuencia se produce una transformación del sujeto que, tras el duelo, renace diferente.

Tras las huellas de la tesis freudiana: versiones y variaciones posteriores

Lineman encuentra en sus investigaciones clínicas dos tipos de reacciones que representan desviaciones con respecto a lo
que considera el duelo normal: las primeras son las respuestas retrasadas, que se caracterizan por aparecer tardíamente
tras la pérdida sufrida, movilizadas por otros eventos de la vida que activan un duelo pendiente. Se expresan, con
frecuencia, sin que el doliente sea consciente de la pérdida primaria a la que están asociadas. Las segundas son las
reacciones distorsionadas, que son manifestaciones sintomáticas físicas o anímicas que dejan ver un duelo latente que por
alguna circunstancia no se ha resuelto.

Lindemann retoma la tesis freudiana del trabajo de duelo y, con el ánimo de estudiar en detalle cada movimiento que el
doliente ha de llevar a cabo, divide el curso de este en tareas específicas, que son: la emancipación de los vínculos con el
ser perdido, el reajuste a un mundo donde el ser amado ya no está presente y la conformación de nuevas relaciones.

Un aporte novedoso de los estudios de Lindemann, que su antecesor no llegó a desarrollar, es el concepto de duelo
anticipado, el cual hace referencia a la aparición de reacciones de duelo ante situaciones que no implican una pérdida
consumada pero que portan la amenaza de que esta ocurra.

El duelo anticipado se refiere a un proceso en el que el doliente se adelanta a la necesidad de ajustarse a la vida sin el ser
amado y moviliza de forma previa las tareas del duelo. Este proceso puede llevar a una completa desvinculación del sujeto
con su ser querido sin que la pérdida definitiva haya sucedido aún.

Las etapas descritas por Bowlby y Parkes, en las cuales se conserva la esencia del trabajo de duelo de Freud y se sigue el
interés clasificatorio de Lindemann, inician con una fase de embotamiento o choque en la que la persona se siente aturdida
e incapaz de comprender el impacto pleno de la pérdida. La negación de la realidad subyace a la incredulidad de que el
amado ya no está y a una cierta insensibilidad que permite un funcionamiento inicial aparentemente normal. La siguiente
es la fase de anhelo y búsqueda, en la que la persona alterna entre la realidad de la pérdida, con la desesperanza y el dolor
que ella implica, y la negación que produce la búsqueda y la esperanza de recuperar lo perdido.

En la tercera fase, de desorganización y desesperanza, el doliente toma conciencia de que la pérdida es definitiva y asume
que la búsqueda es infructuosa y el reencuentro imposible. Con la asunción de esta realidad sobreviene una profunda
tristeza, desgano y apatía, acompañados de una intensa sensación de soledad pues ya no se halla al ser amado en el
mundo externo y no se encuentra consuelo en el apoyo de los demás.

Finalmente, la fase de reorganización implica para el doliente asumir una nueva vida sin el otro, lo que lleva a una
redefinición de sí mismo y de su situación personal y social. Para Bowlby, la reorganización final no implica una renuncia
del vínculo con el ser perdido; la relación con el otro puede conservarse en una forma internalizada, por medio de los
recuerdos, los sueños, o los legados que se integran a la nueva identidad.

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EL PROCESO Y ACTITUD HACIA LA MUERTE

Apoyo psicoemocional

El apoyo psicoemocional consiste en acompañar al enfermo y a su familia en todo el proceso de la enfermedad. Cuando
decimos acompañar queremos decir escuchar, informar, enseñar, apoyar y cuidar a todos los que participan en el proceso
y prestan do una atención especial a la familia, que recibe u n gran impacto emocional y por lo tanto necesitará mucha
protección. Tanto el paciente como la familia y los profesionales implicados en el cuidado son receptores y dadores de
apoyo psicoemocional.

Fases en el proceso de la muerte:

E. Kübler-Ross describe cinco fases por las que pasa un enfermo terminal. No siempre se presentan todas, ni siguen un
orden, ni tienen la misma duración, ya que depende de varios factores:
1) Negación o rechazo de la verdad: al conocer el diagnóstico de enfermedad terminal, los enfermos responden negando
la realidad como mecanismo de defensa para reducir la ansiedad. Dirán frases como: "esto no me puede estar pasando a
mí".

2) Ira, rabia, reconocimiento de la verdad: surgen aquí sentimientos de rabia por la impotencia, y de resentimiento y
agresividad hacia los demás, sobre todo hacia los que más quiere ("¿porque a mí?", se preguntan). Familia y profesionales
sanitarios deben tener paciencia y comprender antes de juzgar.

3) Negociación: el paciente comienza a aceptar la realidad, pero intenta negociar o realizar pactos para conseguir algún
deseo. El enfermo piensa algo así: "de acuerdo, estoy enfermo y voy a morir, pero con una condición ... ".

4) Depresión, abatimiento ante la verdad: a medida que progresa la enfermedad van apareciendo más síntomas, el
paciente se debilita y, al hacer es consciente de la realidad, entra en una fase depresiva con intensa sensación de pérdida.
En esta fase debemos mostrar apoyo y comprensión ante su tristeza y favorecer la expresión de su dolor.

5) Aceptación, reconciliación con la verdad: el paciente es consciente de que no hay solución y se dispone serena y
dignamente para su muerte. Es una fase casi desprovista de sentimientos en la que debemos respetar los deseos del
paciente.

Reacciones psicológicas del enfermo terminal

Ante la proximidad de la muerte, la persona presenta reacciones psicológicas como la regresión (vuelve a
comportamientos de otras etapas vitales anteriores), la interiorización (se aísla de todo lo que le rodea, se repliega sobre
sí mismo y es difícil la comunicación con él) y el miedo (ya que el paciente podrá sentir miedo a muchas cosas). Los miedos
más frecuentes son:

- Miedo a lo desconocido e incontrolable: Se manifiesta sobre todo en fases iniciales en las que se plantean multitud de
dudas sobre su situación: ¿cuál será mi destino?, ¿qué pasará con mi familia y mis amigos?

- Miedo a la soledad: El paciente se siente rechazado y abandonado. A veces se evita al enfermo, y más aún si se está
muriendo, porque no sabemos qué decirle.

- Miedo al dolor: Miedo al sufrimiento en general, no sólo al dolor físico. Está influenciado por la actitud del enfermo.

- Miedo a la pérdida de la identidad: La minusvalía del cuerpo, la pérdida del control y de la plena conciencia, del contacto
humano y de las funciones, hace que se destruya la propia identidad.

- Miedo a la pérdida del cuerpo: El cuerpo es una parte vital en el concepto de nosotros mismos, de modo cuando éste se
deforma (por la propia enfermedad o el tratamiento) no es sólo una pérdida física, sino también de la imagen y de la
autoestima.

- Miedo a la pérdida del autocontrol: Con el avance de la enfermedad aparece una situación de dependencia pues
disminuyen el control, la energía, la vitalidad, la fuerza y la capacidad de reacción. Estas pérdidas físicas y mentales
provocan miedo.

Necesidades psicológicas del enfermo terminal

Las necesidades psicológicas que tiene el paciente a la hora de enfrentarse con la muerte dependen de muchos factores:
enfermedad, momento evolutivo, pruebas y tratamientos que precise, capacidad de adaptación del paciente, apoyo
familiar y social, relación con los profesionales sanitarios, etc. Por ello, debemos de hacer una evaluación precisa de cada
caso particular y en cada momento, pero, en general, las necesidades psicológicas más importantes son:

- Comunicación veraz, clara y tranquilizadora, porque el paciente necesita saber lo que le está ocurriendo para enfrentarse
a la realidad de forma consciente, participar en las decisiones terapéuticas y mantener el control de su vida. Aunque
tenemos que respetar el derecho del enfermo a “no querer saber”.

- Posibilidad de expresar sus sentimientos y emociones, pues el paciente debe saber que estamos abiertos y dispuestos a
escucharle. Dar a conocer sus sentimientos le ayuda a liberar la tensión y a nosotros nos permite captar pensamientos
distorsionados que pueden causarle un sufrimiento innecesario.

- Preservar la esperanza, centrándola en expectativas realistas y alcanzables. Una correcta y sincera información no tiene
por qué destruir la esperanza, al contrario, anticiparse a los síntomas previsibles indicativos de progresión de la
enfermedad puede reducir la desesperanza y preparar de antemano al enfermo para afrontar la situación. El paciente
necesita mantener una esperanza, cualquiera que ésta sea, y nuestra obligación es respetarla.

- Entorno de ayuda sin sobreprotección, para que no surjan sentimientos de inutilidad, de ser una carga, de baja
autoestima o de pérdida de control en el paciente y cansancio en el cuidador. Tenemos que dejar que el paciente mantenga
su actividad y ayudarle sólo en lo que no pueda realizar.

- Sentirse valorado positivamente, saberse importante para alguien y amar es muy importante a lo largo de toda la
vida, pero aún más en el periodo final. La aceptación incondicional del enfermo le ayudará a mejorar su autoestima, así
como el reconocimiento de sus valores y logros personales, la higiene diaria y el cuidado de su apariencia externa, así
como la comunicación afectiva por parte de sus seres queridos.

- Posibilidad de reconciliación y perdón, ya que cuando el paciente sabe que su vida está próxima a terminar busca resolver
conflictos pendientes para sentirse en paz.

- Preservar la dignidad y la intimidad, dado que la evolución de la enfermedad puede amenazar la identidad del sujeto,
tanto física como psíquica, y por eso debemos mirar y tratar al enfermo con estima y sin condiciones.

- Compañía, pues al final de la vida surgen las grandes dudas y preguntas (como “¿existe algo después de la muerte?”).
Por eso, es importante acompañarle y ayudarle a encontrar un significado a su situación de acuerdo a sus creencias y
valores.

Relaciones psicológicas y necesidad del profesional

Trabajar con personas que padecen enfermedades terminales es siempre duro y exigente y nos puede generar ansiedad y
sentimientos de impotencia y fracaso. Este malestar emocional puede afectar al cuidado prestado al paciente y a las
relaciones con los compañeros de trabajo, familiares y amigos. Por lo tanto, la preparación de los profesionales encargados
de tratar a enfermos terminales no debe ser sólo técnica, sino también psicológica, para conocer el manejo de las
situaciones difíciles y de las propias emociones. Así, tener en cuenta los siguientes aspectos puede ayudar:

1) El trato con estos pacientes genera unos sentimientos que es bueno identificar para poderlos resolver posteriormente:

- Asco o repugnancia ante las consecuencias de la propia enfermedad (secreciones, malos olores, etc.) o los tratamientos
a los que han sido sometidos (grandes amputaciones, cicatrices deformantes...).
- Agresividad, causada por los pacientes que nos tratan con ira, nos reclaman insistentemente o exigen demasiada
información.
- Pena ante situaciones de “injusticia”, “mala suerte”, desvalimiento como en el caso de niños o personas con las que nos
sentimos identificadas por tener nuestra misma edad o profesión, etcétera.
- Indiferencia, utilizada muchas veces para evitar nuestro propio sufrimiento.
- Amabilidad con los pacientes que son obedientes o que no plantean exigencias.
- Incomodidad que sentimos frente a los pacientes que nos recuerdan muertes o remueven en nuestro interior
sentimientos que creíamos superados.

2) A veces, el profesional actúa fríamente guardando un distanciamiento para evitar el daño emocional y, en otras
ocasiones, se produce la situación contraria, de una sobre implicación afectiva. Debemos encontrar el término medio, ya
que es la forma más adecuada de tratar a los pacientes.

3) Necesitamos trabajar nuestro interior: cuestiones sobre la muerte, el sentido de la vida, la religión, la naturaleza del
hombre, etc., para conocernos más a nosotros mismos para desarrollar fortaleza y poder así ayudar en las situaciones
difíciles.

4) Por último, es importantísima la comunicación y el apoyo entre los miembros del equipo sanitario.

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MUERTE DIGNA

Es la muerte deseada que, deseada por una persona, se produce asistida de todos los alivios y cuidados paliativos médicos
adecuados, así como con todos los consuelos humanos posibles. En otras palabras: es el hecho y el derecho a finalizar la
vida voluntariamente sin sufrimiento, propio o ajeno, cuando la ciencia médica nada puede hacer para la curación de una
enfermedad mortal.
Según Betancurt: Una muerte digna significa considerar a los pacientes terminales o moribundos como personas
responsables, con sentimientos y percepciones precisas, a quienes deben proporcionárseles los medios materiales
necesarios, humanos y espirituales según sus creencias, para que el tránsito hasta la muerte se realice sin sufrimiento, con
el apoyo necesario y acompañado de sus familiares. Sin acelerar ni retrasar la muerte. Morir con dignidad constituye un
derecho esencial del ser humano, el cual debería entenderse como el derecho del enfermo a recibir cuidados paliativos
de calidad, con medidas adecuadas y proporcionadas.

- Eutanasia: Eutanasia es una palabra compuesta que proviene del griego eu, que significa bien, y thanatos, que significa
muerte; el término se refiere por tanto a una buena muerte o buen morir, sin sufrimientos. Es el procedimiento mediante
el cual se le provoca de manera intencionada la muerte a otra persona.

- Suicidio Asistido: El suicidio no es el acto simple, u omisión voluntaria, de poner inmediatamente fin a la propia vida. El
suicidio, muchas veces, o casi siempre, no es más una "voluntad de no vivir" que una "voluntad de morir".

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CUIDADOS PALIATIVOS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1990 definió los cuidados paliativos como «Un enfoque que mejora la
calidad de vida de unos pacientes y familiares que se están enfrentando a los problemas asociados a una enfermedad
potencialmente mortal, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento realizando una identificación temprana, una
evaluación adecuada y aplicando tratamientos para el dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales».

Según la OMS, los cuidados paliativos:

-Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas angustiantes.

-Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
-No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.
-Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.
-Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.
- Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en su propio
duelo.
-Utilizan un enfoque de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte
emocional en el duelo, cuando esté indicado.
-Mejoran la calidad de vida y pueden también influir positivamente en el curso de la enfermedad.
- Pueden dispensarse en una fase inicial de la enfermedad, junto con otros tratamientos que pueden prolongar la vida,
como la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen las investigaciones necesarias para comprender y manejar mejores
complicaciones clínicas angustiosas.

Cuidados tipo "Hospice"

Los cuidados tipo «hospice» están destinados a la persona en su totalidad, y se dirigen a satisfacer todas sus necesidades:
físicas, emocionales, sociales y espirituales. En casa, en centros de día o en el hospice, los cuidados se dirigen a las personas
y sus seres queridos, que se enfrentan al final de la vida. Profesionales y voluntarios trabajan en equipos multidisciplinares
para proporcionar cuidados según las necesidades individuales y la personal elección, esforzándose por ofrecer alivio del
dolor, dignidad, paz y tranquilidad.

Sin embargo} todas las definiciones de cuidados paliativos y de cuidados tipo «hospice» tienen en común una serie de
valores y principios} los cuales determinan la filosofía de los cuidados paliativos. Estos valores son:

- Autonomía: hace referencia al reconocimiento del valor intrínseco de cada persona como individuo único y autónomo.
- Dignidad del paciente: los cuidados se deben administrar de forma respetuosa, abierta y delicada.
- Calidad de vida: un objetivo principal de los cuidados paliativos es conseguir, apoyar, conservar y mejorar la máxima
calidad de vida posible.
- Comunicación: se refiere a comunicación no solo entre profesionales de salud y paciente, sino también a la interacción
entre el paciente y la familia.
- Enfoque interdisciplinar y multiprofesional: los cuidados paliativos deberán ser impartidos dentro de un marco
interdisciplinar y multiprofesional
- Abordaje global u holístico: valoración y tratamiento de problemas físicos, psicosociales y espirituales.