INFORME MENSUAL ESTADISTICO DE SEGURIDAD

CONTRATO: 5840-173
OBRA: INSTALACION DE SISTEMA DE UTILIZACION DE MEDIA TENSION
POSTA MEDICA - ANTAUTA
ÁREA: PROYECTOS DE SOSTENIBILIDAD
MES: SETIEMBRE
EMPRESA: TITANIUM C&C E.I.R.L.

INFORME MENSUAL
DE SEGURIDAD

PROYECTO:
INSTALACION DE SISTEMA DE UTILIZACION
DE MEDIA TENSION POSTA MEDICA
- ANTAUTA

SETIEMBRE
2023
 ANEXO N° 24
CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES

FECHA: SETIEMBRE DEL 2023, U.E.A.: SAN RAFAEL CONCESIÓN:

U.E.A. SAN RAFAEL MINSUR S.A.

(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN) ( TITULAR )

Exploración: Explotación subterránea: Explotación Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concentrados y Otros Sistema Transporte: Labor General: Actividad Conexa:

Nombre del Titular de Actividad

Minera (TAM) y/o Emp. N° DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)
Contratista Minera (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de Actividades
Conexas (CONEXAS)
EMPLEADOS OBREROS TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL

TITANIUM C&C E.I.R.L. 4 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 4 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DATOS GENERALES
NOTAS.- Dirección del Titular : Urb. Sta. Adriana I Etapa, Jr. Cusipata
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Incidentes, cuando tenga varias unidades mineras. Mza. F Lte. 24C Juliaca - Puno
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera (mina, planta y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) R.U.C.: 20600763068
Email: titaniumcyc@gmail.com
Formato Elaborado por : Ing. Yohen Martinez Cari
3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.
Firma del Responsable :

695856749.xlsx
 ANEXO
CUADRO ESTADÍSTICO DE

FECHA: SETIEMBRE DEL 2023, U.E.A.: SAN RAF

U.E.A. SAN RAFAEL

(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN)

Exploración: Explotación subterránea: Explotación Tajo Abierto: Beneficio:

Nombre del Titular de

Actividad Minera (TAM) N° DE TRABAJADORES TIPO D
y/o Emp. Contratista
Minera (E.C.M.) y/o Emp.
Contratista de Actividades
Conexas (CONEXAS) EMPLEADOS OBREROS TOTAL 1 2 3 4 5 6

TITANIUM C&C E.I.R.L. 4 4 8 0 0 0 0 0 0

TOTAL

NOTAS.-
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Incidentes Peligrosos, cuand
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera (mina, planta y otros servici

3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.

 ANEXO N° 25
ADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES PELIGROSOS

U.E.A.: SAN RAFAEL CONCESIÓN:

U.E.A. SAN RAFAEL MINSUR S.A.

( TITULAR )

Almacenamiento Concentrados y Otros Sistema Transporte: Labor General:

TIPO DE INCIDENTES PELIGROSOS (TABLA 9 DE ANEXO N° 31)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DATOS GENERALES
Dirección del Titular : Urb. Sta. Adriana I Etapa
os Incidentes Peligrosos, cuando tenga varias unidades mineras. Mza. F Lte. 24C Juliaca - Puno
R.U.C.: 20600763068
Email: titaniumcyc@gmail.com
Formato Elaborado por : Ing. Yohen Martinez C

Firma del Responsable :

 DATOS GENERALES
Dirección del Titular : Urb. Sta. Adriana I Etapa
Mza. F Lte. 24C Juliaca - Puno
era (mina, planta y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) R.U.C.: 20600763068
Email: titaniumcyc@gmail.com
Formato Elaborado por : Ing. Yohen Martinez C

Firma del Responsable :

MINSUR S.A.
( TITULAR )

Actividad Conexa:

21 22 TOTAL

0 0 0

S
: Urb. Sta. Adriana I Etapa, Jr. Cusipata
aca - Puno
8
gmail.com
por : Ing. Yohen Martinez Cari

ble :
 S
: Urb. Sta. Adriana I Etapa, Jr. Cusipata
aca - Puno
8
gmail.com
por : Ing. Yohen Martinez Cari

ble :
 ANEXO N° 26
CUADRO ESTADÍSTICO DE ACCIDENTES LEVES

FECHA: SETIEMBRE DEL 2023, U.E.A.: SAN RAFAEL CONCESIÓN:

U.E.A. SAN RAFAEL MINSUR S.A.

(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN) ( TITULAR )

Exploración: Explotación subterránea: Explotación Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concentrados y Otros Sistema Transporte: Labor General: Actividad Conexa:

Nombre del Titular de Actividad

Minera (TAM) y/o Emp. N° DE TRABAJADORES TIPO DE ACCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)
Contratista Minera (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de Actividades
Conexas (CONEXAS)
EMPLEADOS OBREROS TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL

TITANIUM C&C E.I.R.L. 4 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 4 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NOTAS.- DATOS GENERALES

Dirección del Titular : Urb. Sta. Adriana I Etapa, Jr. Cusipata
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Accidentes Leves, cuando tenga varias unidades mineras. Mza. F Lte. 24C Juliaca - Puno
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera (mina, planta y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) R.U.C.: 20600763068
Email: titaniumcyc@gmail.com
Formato Elaborado por : Ing. Yohen Martinez Cari
3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.
Firma del Responsable :

695856749.xlsx
 ANEXO N° 27
CUADRO ESTADÍSTICO DE ACCIDENTES INCAPACITANTES

FECHA: SETIEMBRE DEL 2023, U.E.A.: SAN RAFAEL CONCESIÓN:

U.E.A. SAN RAFAEL MINSUR S.A.

(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN) ( TITULAR )

Exploración: Explotación subterránea: Explotación Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concentrados y Otros Sistema Transporte: Labor General: Actividad Conexa:

Nombre del Titular de Actividad

Minera (TAM.) y/o Emp. N° DE TRABAJADORES TIPO DE ACCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)
Contratista Minera (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de Actividades
Conexas (CONEXAS)
EMPLEADOS OBREROS TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL

TITANIUM C&C E.I.R.L. 4 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 4 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DATOS GENERALES
NOTAS.- Dirección del Titular : Urb. Sta. Adriana I Etapa, Jr. Cusipata
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Accidentes Incapacitantes, cuando tenga varias unidades mineras. Mza. F Lte. 24C Juliaca - Puno
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera (mina, planta y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) R.U.C.: 20600763068
Email: titaniumcyc@gmail.com
Formato Elaborado por : Ing. Yohen Martinez Cari
3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.
Firma del Responsable :

695856749.xlsx
 ANEXO N° 28
CUADRO ESTADÍSTICO DE SEGURIDAD

ESTADÍSTICA DE SEGURIDAD DEL MES DE SETIEMBRE DEL 2023, EN LA U.E.A.SAN RAFAEL , CONCESIÓN

U.E.A. SAN RAFAEL DE MINSUR S.A.

( CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA / CONCESIÓN) ( TITULAR )

Exploración: Explotación subterránea: Explotación a Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concent y otros Sistema Transporte: Labor General: Actividades Conexas

N° N°
Nombre del Titular de Actividad N° HORAS HOMBRE ÍNDICE ÍNDICE ÍNDICE
N° DE TRABAJADORES INCIDENTES ACCIDENTES N° ACCIDENTES CON PÉRDIDA DE TIEMPO DÍAS PERDIDOS
Minera (TAM) y/o Emp. INCIDENTES TRABAJADAS FRECUENCIA SEVERIDAD ACCIDENTABILIDAD
PELIGROSOS LEVES
Contratista Minera (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de Actividades
Conexas (CONEXAS) ACUMULADO
EMPLEADOS OBREROS TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. INCAP. MORTAL TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM.
INCAP. MORTAL TOTAL
TITANIUM C&C E.I.R.L. 4 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1372 1372 0.00 0 0.00 0 0.00 0

TOTAL 4 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,372 1,372 0 0 0 0 0 0

DATOS GENERALES
Dirección del Titular : Urb. Sta. Adriana I Etapa, Jr. Cusipata
Mza. F Lte. 24C Juliaca - Puno
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas, cuando tenga varias unidades mineras. R.U.C.: 20600763068
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad de producción (mina, planta de beneficio y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Email: titaniumcyc@gmail.com
Formato Elaborado por : Ing. Yohen Martinez Cari
3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.
4.- Los índices totales de Frecuencia y Severidad se calcularán incluyendo al personal de las ECM y CONEXAS. Firma del Responsable :

695856749.xlsx
 ANEXO N° 30

ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES INCAPACITANTES SEGÚN CÓDIGO DE CLASIFICACIÓN

MES: SETIEMBRE AÑO: 2023 CÓDIGO Y NOMBRE DE U.E.A / CONCESIÓN: U.E.A. SAN RAFAEL

U.E.A. SAN RAFAEL DE MINSUR S.A.

( CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA / CONCESIÓN) ( TITULAR )

EXPLORACION: EXPLOT SUBTERRANEA: EXPLOT A TAJO ABIERTO: BENEFICIO: SISTEMA TRANSPORTE: LABOR GENERAL: ACTIVIDAD CONEXA

Clasificación de Lesiones
Nombre del Titular de Actividad Tipo De Naturaleza
Grado de Años de Parcial Temporal y Total Parcial Permanente y Ocupación
Minera (TAM) y/o Emp Contratista Accidente de la Lesión Edad Estado Hora Día Incapacidad Remuneración
Minera (E.C.M.) y/o Emp. Contratista (Tabla 10 De
Instrucción Experiencia Mes (G) Temporal Total Permanente (Tabla N° 3 del
(Tabla 7 De (A) Civil (B) (E.) (F) (H) Diaria S/.
de Actividades Conexas /CONEXAS) Anexo N° 31) (C.) (D) (Tabla N° 6 de Días a ANEXO N° 31)
Anexo N° 31) *D.P. ANEXO N° 33
ANEXO N° 31) cargarse
TITANIUM C&C E.I.R.L. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nota: DATOS GENERALES

* D.P. = Días Perdidos (Diagnóstico médico) Dirección del Titular : Urb. Sta. Adriana I Etapa, Jr. Cusipata
1. Plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes. Mza. F Lte. 24C Juliaca - Puno
2. Para preparar este cuadro se tomará en cuenta el código de clasificación del Anexo N° 18 y Anexos N° 31 y 33. R.U.C.: 20600763068
3. El titular de actividad minera insertará tantas filas como sean necesarias para el llenado del presente anexo, de acuerdo al número de accidentes incapacitantes. Email: titaniumcyc@gmail.com
4. El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente los análisis de los accidentes incapacitantes, cuando tenga varias unidades mineras. Formato Elaborado por : Ing. Yohen Martinez Cari
5. En el presente anexo deberá consignarse a todo los trabajadores que operan en la unidad minera (mina, planta de beneficio, talleres, E.C.M, CONEXAS y otros servicios).
Firma del Responsable :
 PLANTILLA MINEM

Tipo Cliente
T - Titular
E - Empresa
RUC Codigo de la Concesion Nombre Concesion o UEA Contratista
Minero
O - Empresa
Conexa

20600763068 SAN RAFAEL 0

 PLANTILLA MINEM
OBRERO
NRO HOMBRES NRO MUJERES

Nombre Empresa Trab. Trab.

Trab. Local Trab. Regional Trab. Nacional Trab. Local
Extranjero Regional

TITANIUM C&C E.I.R.L. 0 4 0 0 0 0

 EMPLEADO
NRO MUJERES NRO HOMBRES NRO MUJERES

Trab. Trab. Trab. Local Trab. Trab. Trab. Trab. Local Trab. Trab.
Nacional Extranjero Regional Nacional Extranjero Regional Nacional

0 0 0 2 1 0 0 1 0
UJERES

Total Total Horas Actividades mineras

Trab. Trabajadores Trabajadas (art.2 reglamento)
Extranjero

0 8 1372 Actividades Conexas

 PLANTILLA MINEM

Tipo Cliente
T - Titular
E - Empresa
Codigo de la Contratista
RUC Nombre Concesion o UEA Nombre Empresa
Concesion Minero
O - Empresa
Conexa

20600763068 SAN RAFAEL O TITANIUM C&C E.I.R.L.

NTILLA MINEM
TOTAL NÚMERO DE TRABAJADORES
NRO HOMBRES NRO MUJERES

Gerentes Administrativos Personal Operaciones Gerentes Administrativos Personal Operaciones

de Planta Generales de Planta Generales

0 0 0 7 0 1 0 0