NOTA: EN CASO DE QUE EL NUMERO DE SUS DEPENDIENTES SEA MAYOR A DIEZ (10), DEBE ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO EL DETALLE

IO EL DETALLE DE PLANILLA DE ACUERDO AL FORMATO ESTABLECIDO EN ESTE FORMULARIO Y A LAS INSTRUCCIONES GENERALES QUE SE
DETALLEN AL DORSO
FV
FS
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES, PRIMAS PARAEL SIP APORTES PARA VIVIENDA YAPORTES PARAELFONDO SOLIDARIO Sistema Integral de Pensiones (SIP) (Fondo de
Vivienda) (Fondo Solidario)
Identificación (16) Datos Generales del Asegurado (17), (18), (19), (20), (21), (22), (23), (24), (25), (26), (27), (28),
(14). Total Ganado Total Ganado
Tipo de Asegurado Total Ganado Total Ganado
Dependiente Dependiente
(A) (B) (Minera - Asegurado con Asegurado con
(15) (C). (D) (E) Fecha Novedad Dias <55 años o asegurado >65 años o Asegurado Cotizaciones Total Ganado en
(13) Tipo Primer Apellido Primer Apellido (F) Departamento Novedad I/R/L/S M,Cooperativa Pensión del SIP <65 Pensión del SIP >65 Total Ganado en Bs. Total Ganado en Bs.
Número Ext. NUA/CUA Apellido Casada Primer Nombre Segundo Nombre dd/mm/aa Cotizados con Pensión del SIP con Pensión del SIP Adicional Bs. (Minero)
(Paterno) (Materno) Minera - C o años que decide NO años que decide NO
<65 años que decide >65 años que decide
Estacional-E) aportar al SIP aportar al SIP
aportar al SIP aportar al SIP

1 60,000.00 60,000.00 60,000.00

2 50,000.00 50,000.00 50,000.00
3 40,000.00 40,000.00 40,000.00
4 30,000.00 30,000.00 30,000.00
5 20,000.00 20,000.00 20,000.00
6 10,000.00 10,000.00 10,000.00
7 9,000.00 9,000.00 9,000.00
8 8,000.00 8,000.00 8,000.00
9 7,000.00 7,000.00 7,000.00
10 6,000.00 6,000.00 6,000.00
TOTALES 240,000.00 240,000.00 240,000.00

IV. RESUMEN DE CONTRIBUCIONES AL SIP APORTES PARA VIVIENDA Y FONDO SOLIDARIO

Declaro que los datos
consignados son fidedignos y
autorizado a la Gestora a que
del TotalGanado efectue el
prorrateo en porcentajes
determinados por Ley
entrecada uno de los afiliados
reportados en este formulario
(56) Firma del Empleador o
Representante Legal
APORTES AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES APORTE PATRONAL PARA VIVIENDA APORTE SOLIDARIO PATRONAL Y DEL ASEGURADO
(29) Sumatoria Dependientes o Asegurado con Pensión del SIP menor de 65 años que decide seguir aportando al SIP Suma (21) 240,000.00 (42) Sumatoria del Total Ganado Suma(26) 240,000.00 (47) Sumatoria del Total Ganado Suma (27) 240,000.00
(30) Sumatoria Dependiente mayor de 65 años o Segurado con Pensión del SIP mayor de 65 años que decide seguir aportando al SIP Suma (22) (43) Contribución de Vivienda (fila42*2"%) (48) Sumatoria del Total Ganado Aporte Solidario Minero Suma (28)
- 4,800.00 -
(31) Sumatoria Asegurado con Pensión del SIP menor de 65 añosque decide no seguir aportando al SIP Suma (23) - (44) Interes por Mora (49) Aporte Patronal Solidario (fila 47*3%) 7,200.00
(32) Sumatoria Asegurado con Pensión del SIP mayor de 65años que decide no seguir aportando al SIP Suma (24) - (45)Interes incremental (50) Aporte Solidario del Asegurado (fila 47*0,5%) 1,200.00
(33) Contribución Dependiente o Asegurado con Pensión del SIP menor de 65 años que decide seguir aportando al SIP (fila 29*13,92%) 33,408.00 (46) TOTAL A PAGAR(43+44+45) 4,800.00 (51) Aporte Solidario Minero (fila 48*2%)
(34) Contribución Dependiente mayor de 65 años con Pensión del SIP mayor de 65 años que decide seguir aportando al SIP (fila 30*10,50%) - (52) Sub-Total Aportes Solidarios (49+50+51) 8,400.00
(35) Contribución Asegurado con Pensión del SIP menor de 65 años que decide no seguir aportando al SIP (fila 31*3,92%) - (53) Interespor Mora
(36) Contribución Asegurado con Pensión del SIP mayor de 65 años que no seguir aportando al SIP (fila 32*0,5%) - (54) Interes Incremental
(37) Sumatoria Cotizaciones adicionales Suma (25) - SON: (55) TOTAL A PAGAR (52+53+54) 8,400.00
(38) Sub-total Primas y Contribuciones (33+34+35+36+37) 33,408.00
(39) Interes por Mora BOLIVIANOS
(40) Interes Incremental
(41) TOTAL A PAGAR SIP (38+39+40) 33,408.00
SON:
BOLIVIANOS
SON:

BOLIVIANOS