Código: FO-SSOMA-003

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Fecha: 20/01/2020
Validado por: SSOMA
FORMATO DE REGISTRO DE INCIDENTES - ACCIDENTES
Aprobado: GG.HH

Nro. REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO (Direccion, Distrito, Departamento, Provincia)
ECONOMICA CENTRO LABORAL

DESARROLLADORA DEL AV. MARISCAL JOSE DE LA MAR # 550 Int. 708, MIRAFLORES, ACTIVIDADES
20510759606
PACIFICO S.A.C. LIMA, LIMA INMOBILIARIAS

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nro. TRABAJADORES
Nro. DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACION O TERCERIZACION

Nro. TRABAJADORES
Nro. DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDEERADAS DE ALTO RIESGO
Nro. TRABAJADORES
Nro. DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO D.N.I EDAD

TIEMPO
SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EXPERIENCIA EN
F/M D/T/N CONTRATO (Antes del Accidente)
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
DEL INCIDENTE INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE N° DIAS DE DESCANSO N° DE TRABAJADORES

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
INCAPACITANTE DE SER EL CASO MEDICO AFECTADOS
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL
ACCIDENTE LEVE MORTAL
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa solo los hechos, no escriba informacion subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar: Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo, declaración de testigos (De ser el caso), procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la
investigación de ser el caso.
 Código: FO-SSOMA-003
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Fecha: 20/01/2020
Validado por: SSOMA
FORMATO DE REGISTRO DE INCIDENTES - ACCIDENTES
Aprobado: GG.HH

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

1. CAUSAS BASICAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE - ACCIDENTE
1A. FACTORES PERSONALES

1B. FACTORES DE TRABAJO

2. CAUSAS INMEDIATAS
2A. ACTOS INSEGUROS

2B. CONDICIONES INSEGURAS

3.REGISTRE LA ESCENA DEL ACCIDENTE MEDIANTE GRAFICOS O TOMAS FOTOGRAFICAS

FECHA DE EJECUCION
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE REALIZADA - PENDIENTE - EJECUTADO
DIA MES AÑO
1.-
2.-
3.-
4.-
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA: