Código: FO-SSOMA-002

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha: 19/05/2020

Versión: 2
FORMATO DE REGISTRO DE ENTREGA DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD (EPP´S)
Validado por: SSOMA

Yo...................................................…....……………………………….., identificado con DNI .........……….................……con cargo.................................………………………………………………………..., declaro haber recibido los siguientes Equipos de Protección Personal, por parte de la
empresa DESARROLLADORA DEL PACIFICO S.A.C. y haber sido informado de los trabajos y zonas en los que debo utilizar dicho equipo, así como haber recibido instrucciones para su uso correcto.

Nº CONCEPTO EPP TALLA CANTIDAD FECHA FIRMA COMENTARIOS/OBSERVACIONES

1 Casco de Seguridad
DE LA CABEZA
2 Barbiquejo

3 Zapato de Seguridad con Punta Reforzada

DE LOS PIES
4 Zapato de Seguridad Dieléctrico con Punta Reforzada

5 Protector Respiratorio para Polvo

RESPIRATORIA
6 Protector Respiratorio con Filtro Gara Gases y/o Vapores Orgánicos

7 Lentes de Seguridad

8 DE OJOS Y CARA Protector Facial

9 Careta de Soldador

10 Guantes de Badana

11 Guantes de Cuero

12 DE MANOS Guantes Dieléctricos

13 Guantes de Algodón

14 Guantes de Látex o Neopreno

15 DE OIDOS Orejeras o Tapones

16 Cinturón de Seguridad con Línea de Vida y Gancho de Doble Seguro

17 Cinturón Portaherramientas

18 DEL CUERPO Chaleco Reflectivo

19 Arnés

20 Seguro Anticaída - Freno

21 Camisa

22 Polo manga larga

23 ROPA DE TRABAJO Chaleco de Supervisión

24 Casaca

25 Pantalón

26 Mascarilla KN95

27 Mascarillas Reutilizables

28 COVID-19 Guantes de Látex

29 Alcohol en Gel

30 Termómetro Digital
Aceptando el compromiso, se solicita que:
a. Utilizar este equipo durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizada.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
d. Al momento de solicitar un equipo de reemplazo, deberá de entregar el equipo dañado.
e. El colaborador procederá a devolver los implementos de seguridad entregados por la empresa una vez finalizado su contrato, de lo contrario será asumido por el colaborador. ______________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA