ACNE JUVENIL Trastorno inflamatorio crnico de la unidad pilosebcea. Lesiones en zonas de mayor concentracin de glndulas sebceas.

Impacto psicolgico y econmico. Lesiones inflamatorias y no inflamatorias. Afecta a 85% de adolescentes, en especial entre 12 y 24 aos aunque sus variantes pueden afectar a todos los grupos etarios. Generalmente autolimitado, sin embargo continan hasta la 5a dcada: 12% de mujeres 3% de hombres PATOGENIA Factor gentico: N, tamao y actividad de glndulas sebceas son heredados. Coincidencia en tasa de prevalencia y gravedad en gemelos idnticos. 45% de pacientes tienen antecedente materno o paterno de acn. Acn noduloquistico habitualmente es familiar. Factor hormonal Aumento drstico del sebo despus de adrenarquia por influencia de andrgenos. Hiperqueratinizacin del folculo pilosebceo Andrgenos Estos andrgenos van a influir a nivel del folculo pilosebaceo, que proliferan los queratinocitos del folculo pilocebaceo. Tambin al proliferar, al haber mayor cantidad de clulas estas estn ms juntas. El aumento de la proliferacin y cohesin intercelular de los corneocitos, la retencin y acumulacin en porcin proximal del infundbulo produce un cuello de botella y formacin del microcomedn. Al aumentar la tensin, o al aumentar la retencin de sebo, se produce ruptura de pared del comedn con salida de la queratina que es inmunognica y de sebo al exterior, y todo esto va a condicionar un cuadro inflamatorio. La glndula sebcea produce ms sebo. Por otro lado, se observa una proliferacin del Propinebacterium acnes que es una agente nornal en la glandula sebcea, pero al proliferar, produce lipasas que van a hidrolizar el sebo que se produce en exceso y lo va a transformar en acidos grasos libres. Hay secrecin de factores quimiotcticos, debido a la presencia de la bacteria, atrayendo a los PMN que fagocitan los fagocitan, liberan enzimas hidrolticas que liberan haptenos que contribuyen a destruccin del folculo. Por otro lado, el P.acnes va a producir una estimulacin vas clsica y alterna del complemento provocando un aumento de la inflamacin.

 por un lado hay un aumento en la proliferacion de los corneocitos, que son las celulas de la capa cornea de la epidermis, por esto se prolonga hasta el foliculo pilosebaceo y entonces por este aumento va a ensancharse, obstruyendo el orificio de salida de la glandula sebacea. Se va a acumular sebo, debido a la estimulacion de androgenos, se rompe o explota, finalmente este microcomedon explota este contenido, esto es lo que se llama cabo de botella, esto se estrecha por el aumento de los corneocitos, se engruesa la pared y disminuye el orificio de salida, y queda todo estancado, tanto que revienta hacia la dermis, produciendose una reaccion de cuerpo extrao, proliferacion de PMN y bueno, el cuadro, en la clinica se observa como pustula, en este momento como microcomedon, si la inflamacion es muy intensa, se va a producir una inflamacion a nivel de la dermis e hipodermis que se va a llamar nodulo. CLINICA

Localizacin: Vamos a tener las lesiones de localizacin mas distribuidas en la cara, torax, hombros, y las lesiones clnicas van a ser: Inflamatorias No inflamatorias Cicatrices Tambin en la clnica se observa una controversial asociacin con la dermatitis seborreica (no se han puesto de acuerdo), pero en general el acn, tiene una seborrea perinasal, de cuero cabelludo, que se pone casposo y de mal olor por el sebo. LESIONES NO INFLAMATORIAS Comedn Abierto (Punto Negro):

Es una lesin no inflamatoria, consiste en una microppula folicular, con un centro puntiforme y negro (oxidacin de queratina y presencia de melanina). La queratina esta acumulada con sebo. Comedn Cerrado (Punto Blanco):

Es exactamente lo anterior, pero el orificio de salida o cuello de botella es ms intenso y el orificio de salida o cuello de botella es ms intenso y el orificio de salida es tan pequeo que no se puede ver, es microscpico. Ambas lesiones son precursores de lesiones inflamatorias. Son los estadios previos y todo va a depender de la cantidad de inflamacin que haya.

LESIONES INFLAMATORIAS Si aumenta la inflamacin estn las papulas. Ppulas: son de un color eritematoso, son foliculares, es decir estn centradas por un pelo, y que a su vez pueden estar centrados por un comedn. Curan sin cicatriz.

Estas son las papulas inflamatorias, donde un puntito rojo con papula inflamatoria, la histopatologia es facil, al igual que los comedones, solo que hay mas PMN. Pstulas: son parecidas a la anterior, pero el contenido es de color amarillento, con halo inflamatorio. Al comprimirlas dejan salir una gota de pus. Curan totalmente porque estas pustulas, y tambin las papulas, estn localizadas a nivel superficial Cuando la inflamacin es mas intensa, con gran cantidad de P.acnes, estimulo de la glandula sebcea, con cuellos de botella, etc se forman los nodulos. Ndulos: son aumentos de del volumen inflamatorio, son mas profundos, estn a nivel de la dermis y la hipodermis, son eritematosos, firmes, > 1 cm., fluctuantes e hipersensibles. Revelan compromiso ms profundo de folculo pilosebceo. Son raros los verdaderos quistes. Es importante conocer la lesiones elementales que los acompaan porque esta normada la especifidad del tratamiento. CLASIFICACION Es importante saber que el acn es un proceso dinmico. Quiere decir que si un nio de 14 aos que tiene acn que es comedoniano, se le van a dar algunas cosas y se le da el alta, eso no es asi, porque los resulta que en el acn va a variar la proliferacin de la bacteria y puede variar de un acn comedoniano a un papulopustuloso o a uno nodular. Por lo tanto, no se debe considerar el acn comedoniano como algo banal y que no necesite control. Deben estar en control con evaluaciones o al educar al chico. La clasificacin permite adecuar una terapia en cada control. La clasificacin permite adecuar acuerdo a tipo de lesin predominante. No considerar acn comedoniano como algo banal. CLASIFICACIN G.L.E.A. Segn el Grupo Latinoamericano de Estudio del Acn, se clasifica en: 1. Acn Vulgar: es el que trata la clase. Tambin existen formas especiales que hay que saber diferenciar de las anteriores donde tambin requiere de conductas diferentes. El acn vulgar se divide en: a. Acn Comedoniano b. Acn Ppulo-pustuloso: Leve, Moderado, Severo (esto es subjetivo) c. Acn Ndulo-qustico: Moderado o severo, dependiendo de la cantidad de ndulos o lesiones inflamatorias que tenga. 2. Formas Especiales son: Acn Conglobata:los ndulos o quistes confluyen entre si formando cavernas a nivel de la dermis. Acn Fulminans: cursa con fiebre, con lesiones osteoliticas (?) Acn mecnico o friccional Acn ocupacional Acn inducido por frmacos 3. Variantes

 Acn escoriado: los psiquiatras lo consideran porque es un acn que no es severo pero que se los rascan mucho. Hay una teora en donde dicen que una forma de dejar a los padres fuera de su vida, manifiestan de esta manera su rechazo a los padres. Cmo se evidencia? Al examinarlo, se ven lesiones de rascado. Acn neonatal, acn infantil: no son raros de ver y son escondidos con la atopia. Acn prepuberal: nios con pubertad precoz. No se sabe. Acn del adulto: existe un porcentaje mayor de mujeres que de hombres que lo tengan en esta etapa. Acn cosmtico: la tienen personas que usan muchas capas de maquillaje y cremas que obstruyen la glandula sebcea donde se acumula la secrecin. Son de tipo comedoniano. Acne mecanico o friccional Acne ocupacional: gente que trabaja con sustancias halogenadas, bencineros. No son frecuentes de ver. Acn inducido por frmacos: por ejemplo el acn esteroidal, en gente con tratamiento con inmunosupresores, etc.

Los acns comedonianos pueden tener alguna papulita, pero predominan los comedones. El chico con papulopustuloso leve, esta con mas papulas.

El mismo chico hace uno mas moderado-severo, se ven mas lesiones inflamatorias.

Hay otro papulopustuloso con seborrea, pero con mas cantidad de elementos inflamatorios.

Otro presenta mas nodulos (mas avanzado) es tambien papulopustuloso.

Hay otro mas complicado, con papulas mas extensas, con seborrea y se llega al noduloquistico, que dejara cicatriz por los ndulos. Hay un chico de 11 aos con un noduloquistico, donde hay que tener atencin y hacer exmenes hormonales. CICATRICES Hay que tomar en cuenta las cicatrices que forman parte de la evolucin del acn, y a veces son muy intensas. Existen distintos tipos. Pueden coexistir en un mismo paciente y que pueden coexistir tambin con lesiones inflamatorias. Pueden ser: atrficas hipertrficas queloideas Pueden ser bastante deformantes desde el punto de vista esttico y causar serios problemas psicolgicos en el adolescente, pues se avergenzan.

Aqu coexisten lesiones atroficas, deprimidas. No hay mucho que hacer con el tratamiento. Otras son cicatrices puntiformes llamadas picahielos. Son bastante intensas, evidentes, pueden tratarse bien. Los queloides son elementos que empiezan siendo puntiformes y cicatrizan en exceso y se llaman cicatrices hipertroficas. Cuando estas son mucho mas extensas y sobrepasan la extension de la lesion se llaman queloides. Los chicos pueden confundirlo con un acne activo nodoluquistico.

TRATAMIENTO Antes de tratarlo, es importante aconsejar al paciente, se deben tenar claras cienrtas cosas: Antes de prescribir, considerar: Edad Sexo del paciente: es muy importante. Si una chica tiene acn peribucal, puede tener una alteracion hormonal, como ovario poliquistico, hisutismo, resitencia a la insulina, etc. Tipo de piel: en los tratamientos del acn, se usan sustancias que van a secar la piel, son escasos los que tienen la piel seca, mas que nada hay seborrea, pero alguien puede tener la piel seca, y si uno le deja detergente, van a abandnar el tratamiento. Si uno le da jabon a alguien que nunca lo ha usado, primero debe usar el jabon de la casa, una vez al dia, luego mas seguido, si persiste la seborrea, entonces se va a usar un jabon especial. Duracin del acn Tratamientos anteriores y forma de aplicacin: puede que haya tenido un buen tratamiento,pero no se ha dado el espacio para explicar al paciente como se pueden colocar los frmacos. En mujeres buscar otros signos de hiperandrogenismo, no solamente el acn, sino en la seborrea, el vello, el hirsutismo, signos de alopecia del cuero cabelludo. Con la parte

hormonal hay que descartar una hiperplasia suprarrenal congnita, puede ser un tumor, etc. Hay que ayudarse con un endocrinlogo. Hablar y tranquilizar al paciente: - Explicar que puede o no hacer: hay que hablar y tranquilizar a la paciente para ver que puede o no hacer, puede lavarse normalmente, que no puede reventarse las espinillas. - Necesidad de tratamiento de ataque y de mantencin: hacer un tratamiento de ataque al comienzo y de mantencin despus, o sea que no se quede con la primera receta y despus no vuelva. - Acn no es primitivamente infeccioso: Hay que decir que el acn no es solo infeccin, es cierto que puede haber sobreinfecciones como los estafilos por ejemplo, hay que decir que los grmenes propios de las zonas se aprovechan de la seborrea, que no es primariamente una infeccin, es un procedimiento ms bien de tipo hormonal. - Hasta 20 a 22 aos, incluso hasta los 25 y no desparece tendencia a recada. Por tanto se debe estar pendiente. - Informar en 1a primera consulta, la existencia de tratamientos para acn severo o recalcitrante.

La clasificacin del acn es importante porque esta normado el tratamiento y asi se dice que el comedoniano y papulopustuloso debe requerir solo tratamiento tpico, en base a retinoides, antimicrobianos tpicos, como el perxido, acido azelaico y otros como el acido saliclico que pueden ayudar a desobstruir el conducto pilosebaceo, a sacar la seborrea. Tambin si encontramos reaccin inflamatoria, o pustulas, se usa clanidamicina, eritromicina o tratamientos combinados como clinda-peroxido por ejemplo y tambin considerar un tratamiento complementario, la remocin de comedones, el peeling superficial, si hay cicatrices como los picahielo. La crioterapia, la microdermoabrasion para cicatrices muy profundas.

El trataiento no sera solamente topico, sino tambien sistemico. Se usan antibioticos orales, la doxaciclina y la minociclina son de buena tolerancia, con una posologia mas comoda (1 vez al dia) y un tratemiento complementario cuando llegue el moemento. No se puede hacer un tratamiento complementario cuando el paciente esta lleno de puestulas. Si el esquema esta bien indicado y se trata de una mujer que no responde al tratamiento que se haya dado, se piensa que hay un trastorno endocrinologico o metabolico, o sea una resistencia a la insulina, hiperandrogenismo, SOP, etc. Entonces se deriva al endocrinologo o se hace el estudio correspondiente. Si a pesar de eso no responde, entonces se hace tratamiento con isotretinoina, con todas las desventajas. Si no responde se dan retinoides orales, el noduloquistico y el papulopustuloso en tratamiento local no va a servir. Se usa el tratamiento sistmico y al igual que el anterior. Si es noduloquistico severo tambin se hace tratamiento sistmico solamente y aqu se ve con un especialista, se usa tretinoina con esteroides, tambin antibiticos sistmicos que se pueden acompaar con antiinflamatorios, antes se daba dapsona, pero esta discontinuado.

Los tratamientos con isotretinoina se deben controlar por los efectos adversos. EFECTOS ADVERSOS RETINOIDES SISTEMICOS No pueden venderse sin receta. los retinoides sistmicos son derivados de la vitamina A. son excelentes productos. Sus efectos adversos son: Cutneos y mucosos Queilitis: descamacin, labios partidos. Debe usarse blsamo labial. Xerodermia: es piel seca, puede ser tan intenso que puede llagar a la dermatitis xerodermica o prurito con una dermatitis ya establecida. Sequedad de mucosas: en algunos casos tambin genital y ocular. Alopecia: ms que nada, cada del pelo. Pseudogranuloma pigeno: son granulomas que tienden a sangrar, a formarse en piel seca, no tienen nada que ver con una infeccin, es un tumor de vasos. Cicatrices atpicas: interfieren con la cicatrizacin. Del sistema nervioso Cefalea 5-16% Pseudotumor cerebral: se puede evitar. Ocurre cuando se combinan retinoides sitemicos con antibacterianos de tipo oral. Del aparato locomotor Artralgias y mialgias: Hiperostosis esqueltica Metablicos: no son raros de ver. Se altera el perfil lipidico, hay que disminuir las dosis o dar un hipolipemiante o enviarlo a otro profesional, porque los triglicridos pueden aumentar mucho, en especial si hay condiciones genticas de base. Aumento triglicridos Aumento colesterol Aumento transaminasas

Oftalmolgicos Visin nocturna rara Opacidad corneal rara Depresin Teratogenia: uso de anticoncepcin doble.

DIAGNOSTICO Es fcil. Hallazgo de lesiones tpicas: comedones, ppulas, ndulos en cara, dorso y trax, preferentemente en adolescente. Investigar antecedentes de: uso de andrgenos exgenos, otros esteroides anablicos, gonadotrofinas, glucocorticoides, ACTH. Pacientes relatan agravamiento durante perodos de stress el que aumenta la excrecin de esteroides SSRR los que influyen en glndula sebcea DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Foliculitis: inflamacin del folculo pilosebaceo que ocurre a nivel del pelo como la barba, glteos, muslos. Roscea: a veces coexisten ambas, la roscea se caracteriza por el eritema propio. Otras entidades acneiformes

LABORATORIO

Laboratorio no indicado a menos que se sospeche hiperandrogenismo, tanto en adolescentes como en adultos: Nias que padecen acn resistente a tto: niveles potenciales mayores de andrgenos Acn nodular grave, acn asociado a enfermedad endocrina: niveles > de andrgenos: (hiperplasia SSRR congnita, tumores ovricos o SSRR, SOP)