FORMULARIO DE ADMISIÓN

 Antecedentes Personales.

CALLEX VIZA JORGE ADALBERTO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

3515649 BOLIVIANO 23/04/1972
C.I. Nacionalidad Fecha de Nacimiento
TOLEDO ORURO CERCADO
Dirección Domicilio Ciudad Provincia
67258736 72485058 jorgecallex@gmail.com

Teléfono Particular Teléfono Móvil Teléfono Laboral E-mail

MAGISTERIO
Institución Donde Trabaja
CHUÑUCHUÑUNI TAPACARI
Dirección Laboral Ciudad / Provincia

 Antecedentes Académicos: Titulo Profesional, Grado Académico, Postítulo o

Postgrado.

Institución N° de Semestres Año de

Título / Grado Obtenido
(Universidad / Instituto / Normal) del Programa Obtención
SIMON RODRIGUEZ 4 DIPLOMA ACADEMICO 2014

FECHA: FIRMA:

* La presentación del presente formulario es el requisito para ser registrado en la MAESTRIA de la Universidad
* El Formulario debe ser llenado por funcionarios de la Institución.