CONFORME=1, NO CONFORME =2, NO

N° LISTA DE CHEQUEO INSTRUCTIVO APLICABLE=3 OBSERVACION

VALOR EVIDENCIA
cuenta con resolucion de categorizacion
ultima resolucion de categorizacion
numero de codigo ipress
nombre, apellido y dni del director medico o representante de la atencion de salud de la IPRESS
Documento de la designacion de la maxima autoridad administrativa de la IPRESS
Numero de RUC de la IPRESS
Direccion donde ejerce la funcion prestacional
numero de contacto de la IPRESS
direccion electronica para efectos de notificacion
solicitar registro de solicitudes de copia de HC,
La IPRESS cumple con entregar la copia de la HISTORIA CLINICA recibos de pago y cuantas HC han entregado
Plan actualizado de contingencia frente a emergencias y desastres solicitar plan

La IPRESS garantiza la conservacion de productos sanitarios y dispositivos medicos donde se almacena

La IIPRESS ha dispuestos la baja respectiva para los productos sanitarios y dispositivos medicos vencidos,
deteriorados, sustraidos o robados
lleva un archivo de identificacion de personal que labora en el EESS, que acredite su formacion,
colegiatura, especializacion y capacitacion según corresponda solicitar legajos del personal fisico o magnetico
evidencia del cumplimiento del PLAN ANUAL DE CAPACITACION continua para el personal de salud de verificar certificados de asistencia , permisos de
acuerdo a las necesidades del servicio salida para capacitacion
se cumple con realizar la induccion del nuevo personal
disponen de mecanismo propio con empresa para la disposicion final de residuos solidos contaminados
por cada movimiento o entrega de residuos solidos se genera un manifiesto de manejo de residuos solidos
llenado por el responsable de residuos solidos en el EESS que incluya entre otros aspectos el peso de los
mismos.
cuenta con plan anual de manejo de residuos solidos entregado a la autoridad sanitaria en el plazo según
norma
cumple con la adecuada segregacion de residuos solidos
el EESS cumple con la identificcion de los residuos biocontaminados empleando bolsa roja
el EESS cumple con la identificcion de los residuos biocontaminados empleando bolsa negra

el EESS cumple con descartar las jeringas y agujas conjuntamente en el recipiente rigido o un sistema similar
cuenta con un ambiente para el almacenamiento temproal de los residuos solidos
el personal que maneja los residuos solidos cuenta con proteccion y seguridad necesarias
cuenta con acciones o proyectos de mejora continua de la calidad basado en analisis de resultados
( auditorias, encuestas, autoevaluaciones, sugerencias,etc)
ha realizado el proceso de autoevaluacion de la calidad de los servicios de salud con una antigüedad no
mayor a un año
cumple con realizar la evaluacion de adherencia al uso de las GPC
cuenta con moecanismo que permite recoger sugerencias, quejas y reclamos de los usuarios, asi como
verificar la permanente evaluacion y solucion de los mismos
cuenta con libro de reclamaciones
cuenta con un lugar visible para los usuarios el procedimientos de atencion de reclamos y quejas
existe un expediente unico de historias
 verificar sistema de control que registre toda
historia que salga. Donde esta y cuanto tiempo
el personal cumple con los procesos realcionados con el archivo, acceso y seguridad de la HC esta fuera, registro de ingreso y salida de HC
El EESS cumple con organizar, mantener y administrar un archivo centralizado de HC en medios
convencionales o electronicos y cuentan con un archivo activo y pasivo.
tienen un sistema de control efectivo de salida y retorno de toda HC solicitada para atencion, tramite
administrativo, investigacion, docencia, etc que garantice su devolucion al archivo inmediatamente
concluido su uso.
se cumple con devolver al archivo las HC de consulta ambulatoria el mismo dia de atención
las HC se encuentran accesibles al personal autorizado durante el horaio de atención al establecimiento.

solicitar los reportes de eventos adversos mas

frecuentes, verificar si en los servicios cuentan con
registro de eventos adversos, si registran
ha desarrollado un sistema de gestion de eventos adversos. reacciones adversas de medicamentos
cuenta con registro de eventos adversos

los ambientes del EESS cuentan con señales de seguridad, los cuales son facilmente identificables y visibles
horarios de atencion visibles al publico
vias de acceso y circulacion que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro de las personas con
limitaciones fisicas y que requieren sillas de rueda, u otro tipo de ayuda.
el EESS cuenta con los mapas de flujos de referencia y contrarreferencia
aplica procedimientos para la referencia y contrarreferencia
realiza el llenado completo de la hoja de referencia y contrarreferencia en forma clara y adecuada
cuenta con hojas de referencia y contrarreferencia
el EESS coordina previamente con el EESS destino
cumple con las prescripciones medicas bajo la DCI
cuenta con UPSS acorde a su categoria asignada

cuenta con la cartera de servicios de salud acorde a su nivel de complejidad y categoria visible al publico.
cuenta con personal de salud que garantiza el funcionamiento del EESS según categoria.
cuenta con mobiliario clinico y equipamiento biomedico necesario para la atencion ambulatoria acorde a la
normatividad según categoria.
cumple con el registro de formatos en la HC según normatividad vigente

las atenciones de salud brindadas a los usuarios se registran obligatoriamente en una HC consignando
fecha, hora, nombre, firma y numero de colegiatura si correspondiera del personal que brinda la atencion.
los formatos que forman parte de la HC consignan los nombres y apellidos del paciente, numero de
historia, en lugar uniforme y de facil visibilidad.
las anotaciones consignadas en la HC son objetivas, con letra legible y sin enmendaduras y en ningun caso
hacen uso de siglas en los diagnosticos
los diagnosticos consignados corresponden al CIE 10 vigente
las atenciones odontologicas se cumple con consignar un odontograma inicial y otro final
se conoce y aplica la tecnica de lavado de manos en el personal
cuenta con resolucion de categorizacion
numero de codigo ipress
nombre, apellido y dni del director medico o representante de la atencion de salud de la IPRESS
Numero de RUC de la IPRESS
numero de contacto de la IPRESS
direccion electronica para efectos de notificacion
La IPRESS cumple con entregar la copia de la HISTORIA CLINICA
Plan actualizado de contingencia frente a emergencias y desastres
La IPRESS garantiza la conservacion de productos sanitarios y dispositivos medicos donde se almacena,
lleva un control de STOCK?
lleva un archivo de identificacion de personal que labora en el EESS, que acredite su formacion,
colegiatura, especializacion y capacitacion según corresponda
evidencia del cumplimiento del PLAN ANUAL DE CAPACITACION continua para el personal de salud de
acuerdo a las necesidades del servicio
disponen de mecanismo propio con empresa para la disposicion final de residuos solidos contaminados
cuenta con plan anual de manejo de residuos solidos
el EESS cumple con la identificcion de los residuos biocontaminados empleando bolsa roja
el EESS cumple con la identificcion de los residuos biocontaminados empleando bolsa negra
el EESS cumple con descartar las jeringas y agujas conjuntamente en el recipiente rigido o un sistema
similar
cuenta con un ambiente para el almacenamiento temporal de los residuos solidos
cuenta con acciones o proyectos de mejora continua de la calidad basado en analisis de resultados
( auditorias, encuestas, autoevaluaciones, sugerencias,etc)
ha realizado el proceso de autoevaluacion de la calidad de los servicios de salud con una antigüedad no
mayor a un año
cuenta con moecanismo que permite recoger sugerencias, quejas y reclamos de los usuarios, asi como
verificar la permanente evaluacion y solucion de los mismos
cuenta con libro de reclamaciones
cuenta con un lugar visible para los usuarios el procedimientos de atencion de reclamos y quejas
existe un expediente unico de historias
cumple con los procesos realcionados con el archivo, acceso y seguridad de la HC
El EESS cumple con organizar, mantener y administrar un archivo centralizado de HC en medios
convencionales o electronicos y cuentan con un archivo activo y pasivo.
cuenta con registro de eventos adversos
los ambientes del EESS cuentan con señales de seguridad, los cuales son facilmente identificables y visibles
horarios de atencion visibles al publico
vias de acceso y circulacion que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro de las personas con
limitaciones fisicas y que requieren sillas de rueda, u otro tipo de ayuda.
el EESS cuenta con los mapas de flujos de referencia y contrarreferencia
cuenta con hojas de referencia y contrarreferencia
cumple con las prescripciones medicas bajo la DCI
cuenta con UPSS acorde a su categoria asignada
cuenta con la cartera de servicios de salud acorde a su nivel de complejidad y categoria visible al publico.
cuenta con personal de salud que garantiza el funcionamiento del EESS según categoria.
cuenta con mobiliario clinico y equipamiento biomedico necesario para la atencion ambulatoria acorde a la
normatividad según categoria.
cumple con el registro de formatos en la HC según normatividad vigente
las atenciones de salud brindadas a los usuarios se registran obligatoriamente en una HC consignando
fecha, hora, nombre, firma y numero de colegiatura si correspondiera del personal que brinda la atencion.
los formatos que forman parte de la HC consignan los nombres y apellidos del paciente, numero de
historia, en lugar uniforme y de facil visibilidad.
las anotaciones consignadas en la HC son objetivas, con letra legible y sin enmendaduras y en ningun caso
hacen uso de siglas en los diagnosticos
los diagnosticos consignados corresponden al CIE 10 vigente
las atenciones odontologicas se cumple con consignar un odontograma inicial y otro final
se conoce y aplica la tecnica de lavado de manos en el personal
SI NO OBSERVACION
 SI NO OBSERVACION
LICENCIA MUNICIPAL VIGENTE
FICHA RUC, La actividad principal debe de estar dirigida a la Actividades médicas y
odontológicas o Actividades relacionadas a la salud humana
cuenta con foto de la fachada del establecimiento
numero telefonico de contacto
correo electronico para notificaciones
Plano arquitectonico con medidas
Relacion de equipos biomedicos (anexo 4) con firma y sello del director medico
relacion de profesionales de la salud y personal de apoyo firmada y sellada por el
director medico (anexo 3)
horario de atencion firmada y sellada por el director medico

constancia de buen funcionamiento de equipos biomedicos, Si fueran nuevos,

boletas de venta no mayor de 6 meses de antigüedad. Debe ser firmado y sellado por
un ingeniero Eléctrico, mecánico o biomédico (Deben de contar con el registro de
ingenieros del Perú).
Licencia del IPEN si se cuenta con equipo(s) de Rayos-X y carnet de operador para
el/los operadores(es).
Convenio o Contrato con empresa de recolección de residuos sólidos y/o
Biocontaminados,

Copia de Habilidad vigente, RNE y DNI del director médico o responsable de la

atención y además de TODO el personal de salud, en el caso del personal
administrativo solo adjuntar fotocopia del DNI, con respecto al personal técnico de
salud remitir DNI y Titulo
el area de desinfeccion cuenta con lavadero y lavamanos con escurridera metálica

TODOS LOS DOCUMENTOS QUE SE SOLICITAN COPIA DEBEN SER ESCANEADOS, NO FOTO, LAS FIRMAS DEBEN SER ORIGINALES NO COPIA
 CHECK LIST SI NO OBSERVACIONES
Director medico
Representante legal
Concordancia de direccion según licencia o compatibiliad de uso.
Sala de espera
Recepción
Sshh
Área de limpieza
Punto de acopio
Numero de consultorios
INFRAESTRUCTURA
Numero de consultorios
Medidas
Lavamanos con protección
Área de entrevista
Área de atencion clinica
Ventilación
Piso y contrazocalo
Área de esterilización dos lavadero y dos pozas
EQUIPAMIENTO
Con certificado de buen funcionamiento
Cronograma de mantenimiento
RRHH
odontólogos generales
odontólogos especialistas con registro
Personal asistencial
ORGANIZACIÓN
Programación mensual
Horarios de atencion
Gpc
Plan de mantenimiento de equipos
ACTIVIDADES
Ley de emergencia
Mapa de referencia y contrareferencia
Área de desinfección y esterilización
Flujo unidireccional
Manual de bioseguridad
Directiva vigilancia epidemiológica
Epp
Registro de aacidentes enfermedades ocupacionales
Hcl según norma vigente
Registro de atencion
Archiveros para hcl
Plan de eliminación de residuos solidos
Contrato con empresa de residuos solidos
Área de limpieza
Punto de acopio