CASO CLINICO

Valentina Figueroa
Docentes: Alexander Albornoz
Camilo Pérez
Historia Clínica

Usuario de sexo femenino 12 años de edad con diagnostico medico de PC tipo

diparesia espásticas. Se muestra CLOTE, siendo capaz de mantener una conversación
fluida a pesar de presentar C.I. Leve. No se puede desplazar de forma independiente,
utiliza silla de ruedas de forma permanente, Presenta leve alteración del lenguaje
(dispraxia verbal). No asiste a colegio, solo acude a hipoterapia 1 vez por semana.
Le gustan las manualidades.
 1) Describa su patología de base
 Diagnostico medico de PC tipo diparesia espástica

Paralisis cerebral se define como una condición neurológica crónica (para toda la
vida) que se caracteriza por provocar movimientos corporales alterados, retraso
psicomotor y si no es tratada oportunamente, pueden producir deformidades en
las extremidades y el tronco. Se distinguen cuatro tipos de parálisis, de acuerdo al
nivel de la lesión: Monoparesia, diparesia, hemiplejia y tetraparesia.

La Parálisis Cerebral se produce por una alteración en el cerebro, que se genera

cuando el sistema nervioso no ha terminado de madurar (antes de los 5 años de
vida). Las causas se pueden presentar durante el embarazo, como son las
malformaciones cerebrales, en el momento del parto, como la asfixia neonatal.
Diparesia / diplejía: Parálisis que afecta a todo el cuerpo, siendo
mayormente comprometidas las EEII. En general se presenta
compromiso moderado a leve de EESS. En la mayoría no se
afecta el habla.
Es una de las formas más frecuentes de PC espástica. Subtipo
que se relaciona especialmente con la prematurez, el bajo peso
al nacer y la hemorragia intraventricular en la gestación.
Espástica:
La espasticidad es una co-contracción exagerada.

•Es un desorden del movimiento.

•Se describe en términos de síntomas positivos y negativos

SINTOMAS POSITIVOS SINTOMAS NEGATIVOS

Los Síntomas POSITIVOS son fenómenos Los síntomas negativos son consecuencia
caracterizados por una variedad de tipos del déficit de la actividad muscular
de hiperactividad muscular, exageración voluntaria, y están referidos a dificultades
del fenómeno normal: funcionales como:
•Reflejo osteotendinosos Aumentado •Debilidad muscular
•Clonus •Movimientos lentos y esforzados
•Hiperreflexia Contracturas •Deterioro del control y la coordinación
•Fenómeno de navaja del movimiento
•Paresias
•Falta de destrezas
•Fatigabilidad
Signo característicos piernas de tijeras
El niño con diplejia espástica tiene
una postura característica.

El tronco está inclinado hacia

adelante, las piernas se cruzan de
modo que entrechocan las rodillas que
además están en flexión y giradas
hacia el interior; los pies se apoyan
sobre todo en la parte anterior
provocando una postura en puntillas.

2) Datos relevantes a preguntar a la madre o cuidador

Antecedentes personales: Antecedentes gineco-obstetrico:

¿Asiste a? -¿Tipo de parto? ¿uso de fórceps?
S N -¿Semanas de gestación?
i o --¿Habito durante el embarazo? Del madre y del
Talleres padre
Rehabilitaci -¿Nació prematuro y bajo peso?
ones -¿Tipo de anestesia para el parto?
¿Escoralidad? -¿Problemas durante el parto?
¿Por qué no asiste? -
Edad de la madre Tipo Si Semana de
Edad del padre Gestación
Perinatal
Prenatal
Postnatal
¿Infecciones post-parto?
Apgar:

Fármacos: Hospitalizaciones:

Cirugías: Hábitos Alimenticios:

Alergias: Peso:
Talla: IMC:
Exámenes Complementarios:
Estado Si No Uso de pañales:
Nutricional Red de Apoyo:
 : Ayuda Técnica: Silla de ruedas y ortesis T-P
Ectomorfo
Mesomorfo
Endomorfo

3) Evaluación y hallazgos
Primera instancia comenzaría con la evaluación desde una observación inicial,
que conllevaría a su forma de ingresar al lugar, en este caso clínico el tipo de
silla que utiliza el usuario, la postura adquirida en la silla de ruedas y el estado
de ánimo y actitud del usuario.

Forma de Ingresar al lugar:

Acompañada de su cuidador
ingresándola en la silla

Tipo de silla de ruedas: Bipedestacion ( presente asistida)

Marcha: No
Longitud: NO
Cadencia: NO
Fase de la Marcha:
Observaciones:

Piel: Color:
Actitud del paciente: Parte emocional:

Por consiguiente comenzaríamos con la evaluación cognitivo-conductual donde

evaluaríamos el nivel de conciencia, tipo de comunicación , tipo de atención, si
presenta orientación

Nivel de conciencia: Comunicación verbal:

Vigil X Si No
Somnoliento Habla
Irritado Lenguaje X
Obnubilado Deglución X
Comunicación no verbal
Si No
 Señas
Laminas
categorizadoras

Atención: Orientación:
Presente No
Si No presente
Selectiva Temporal X
Focalizada Espacial X

Memoria : Función Cognitiva

Si No
Presente Ausente Agnosia
Corto plazo X Apraxia
Largo plazo X Alteración del lenguaje
Trabajo X Si No Clasificación
Dispraxia X Verbal
Dislalia
Afasias
Disglosia

Coeficiente Intelectual : LEVE

Luego el sistema perceptivo-perceptual

Sistema Sensitivo-Perceptual

Presente No Presente ALTERACION

Visual X X
Audición X
Temperatura (percibe) X X
Gusto X

La evaluación de la audición constaría de realizar tipos de sonidos por oído con los ojos
vendados del usuario y que discrimine en que lado escucho el sonido así al mismo
tiempo se estaría evaluando propiocepcion.
Para evaluar temperatura con los ojos vendados del usuario se le hará un toque con
elementos fríos y elementos calientes para ver si está presente sin problemas o
presente con alteración.
A continuación se evaluara el aspecto motor donde sus hallazgos serán relevantes para
un tratamiento.
Aspecto Motor:

-Tono muscular (+), Escala de Ashworth modificada (Hallazgos) Extremidad inferior ya

que por el diagnostico es la que más se ve comprometida.

Musculo Grado
Adductores con flexion de cadera y 1+
rodilla
Adductores con extension de cadera y 3
rodilla
Psoas e isquiotibiales 2
Triceps Sural 2
Según la tabla se podría inferir que los datos obtenidos manifiestan que hay una
resistencia marcada durante todo el recorrido del movimiento pasivo en los
adductores con extensión de rodilla y caderas, en cuanto a los músculos psoas e
isquiotibiales y tríceps surales las resistencia que aparece en mitad de recorrido de la
movilización pasiva, y vemos que en los adductores con flexión de cadera y rodilla hay
un ligero aumento en la resistencia del músculo al final del arco de movimiento.

-Fuerza muscular
EESS(+) Presente M3 según la escala de Daniel’s capaz de vencer la gravedad para
mantener postura.
EEII (+) Presente M2 no capaz de vencer la gravedad para la bipedestación
-ROM: EESS(+) CONSERVADOS
EEII(-) DISMINUIDOS POR LOS ACORTAMIENTOS PRESENTES EN LAS EXTREMIDADES
-Reflejos osteotendinosos (+) Hiperreflexia

Equilibrio/Coordinación

Coordinación Motora TEST: dedo-nariz-dedo

Equilibrio Observación:
Presente No
presente El equilibrio estático evaluado en la silla
Estático x en donde presenta un control postural
sin apoyarse en el respaldo de la silla de
ruedas.
Dinámico x
Equilibrio Dinámico, no presente ya que
no logra una bipedestación
independiente, tiene que ser asistida,
siempre con apoyo.
Propiocepcion : Test de Mirroring (+),
buena propiocepcion, reconocimiento dé
sus hemicuerpos

Hitos Motores

Mas Alto Funcional

Bipedestación con asistencia Sedente

Motricidad Transiciones y Giros

Fina Gruesa

Presente con Presente en

dificultad en extremidad superior
extremidad superior

Reacciones de enderezamiento (presentes) Reacciones de Apoyo (presentes)

Reacciones de equilibrio (presentes)

4) Diagnostico Kinesico
A la evaluación kinésica el usuario se encuentra vigil y conectado, con una
leve discapacidad intelectual. Se pesquisa una hipotonía según la escala de
Ashwort modifica , disminución de la fuerza muscular de extremidad inferior
y CORE abdominal. Acortamientos musculares en extremidad inferios, en
Psoas iliacos, isquiotibiales y gastocnemios bilateralmente, lo que genera
limitaciones articulares con predominancia en las extremidades inferiores,
generando alteraciones en la bipedestación y posible marcha con
anteposición de cabeza y hombros, pelvis en anteversion y caderas en
rotación externa.
 Desencadenando finalmente un retraso en su desarrollo psicomotor. Lo que
dificulta sus AVD como vestirse de manera independiente, y su
desplazamiento independiente. Como consecuencia genera una limitación en
su participación.

5) OBJETIVO GENERAL: fortalecer musculatura antigravitatoria para

bloqueo pélvico y facilitar su desarrollo motor de la mejor forma posible.

Objetivos específicos Objetivos Operacionales

OBJETIVOS OBJETIVOS OPERACIONALES

ESPECIFICOS

Mejorar la longitud Elongaciones pasivas: Pectoral mayo -Psoas iliaco- TFL -

muscular gastocnemios

Fortalecimiento Sobre maní terapéutico, trabajar estabilización ante distintas

musculatura axial y de perturbaciones en todos los planos. Reacciones de apoyo,
miembros inferiores estabilización y enderezamiento.
Hipoterapia Monta anterior y lateral. Estimular tareas que
involucren trabajo de MMII.

Aumentar Disociación Facilitar posición de caballero.

pélvica. Hipoterapia à Monta anterior, lateral y posterior.

Aumentar Disociación Sobre maní en sedente buscando 3 apoyos, sedente oblicuo.

escapular Facilitando la ABD y RE de hombro derecho .

Mejorar postura y Hipoterapia à estimulación de enderezamiento de columna

coordinación sobre el caballo,
Estimular la atención y Hipoterapia à Actividad sobre el caballo con estimulación a
concentración alcances con manualidades

Evitar deformidades Utilización de OTP, movilizaciones pasivas global de MMSS y

MMII

Estimular Trabajo de descarga de peso en extremidad inferior

bipedestacion

Educación familia Importante educar a la familiar sobre la importancia en la

estimulación, apego y cuidados sobre su patología mediante
charlas informativas.

6) Pronostico
Regular ya que solo está recibiendo tratamiento 1 vez por semana lo que no
se alcanza a potenciar toda las habilidades que podría desarrollar.
Por ende un punto importante seria aumentar su días de tratamiento
multidisciplinario para potenciar su funcionalidad e independendica en las
AVD básicas e instrumentales.

7) Sesion Kinesica
Movilizaciones pasivas de extremidad inferior, y movilizaciones activas de
extremidad superior a través de alcances para favorecer la disociación
escapulo pelvica, Realizar trabajo de descargas de peso mediante el mani
terapeutico para que la extremidad inferior comience con estimulación sin
antes realizar elongaciones para los acotamiento evidentes que se pesquisan.
Se estimula además las reacciones de enderezamientos y Activacion del CORE
abdominal.
Ademas de un trabajo cognitivo favoreciendo la conexión con el medio que
presenta a través de memorice y ordenes simples y complejas.
Realizar Movilizacion de tejidos blandos en extremidad inferior.