FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 PERIMETR
15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA O EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
CEFALICO ANTROPOMETRI
DIA 10 12 EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
Y CA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMIN HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

AL

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
C C
M TALLA P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
 2 AÑO 3 MES 4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

PS NICOLAS GARATEA DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
58 D F Pab Hb R R P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
2 M PC
M TALLA C C P D R
58 F Pab
D Hb R R P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 SIN DM2 SIN HTA VCFR SANA

EXTR (TELECONSULTA):
SOLO MEDICAMENTO
DM2 910
HTA 910
DISLP O56

20/50 A MAS: ANORMAL 3 A 11 A. ERR. REF S OCULAR

20/200 A MAS: ANORMAL 50 A MAS AÑOS CATARATA
PX ANTIP

I/C A OBST: MUJERES 25 A 64 AÑOS

MUJERES 30 A 49 AÑOS
MUJERES 50 A 69 AÑOS

OTROS I/C SALUD MENTAL

TMZJE NM PROSTATA
 DELANTE DE FUA
AM JOV/ADULT
903 904 EXAMEN MEDICO GENERAL D Z000

INTRA: MEDIC
Y/O LABORAT. 910:00:00
O56 DM2 R E119
O56 HTA R I10X
O56

019 (2 A 19A) EXAMEN DE AV D Z019

008 (2 A 14 A) OTRAS MEDIDAS PROFIL. S/ESPECIF. D Z298

PAP
IVAA
MAMOGRAF.
 ATRÁS DE FUA

G, PL NO MEZCLAR 056 CON PREVENT. EN UNA MISMA FUA

MEDICAM
MEDICAM.

TMZJE AV: 20/ X 20/Y

ALBEND