ASPECTOS DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE

ATENCION
¿EVALUACION NEUROLOGICA?

¿ ES NECESARIA LA EVALUACION NEUROLOGICA DE LOS

NIÑOS Y NIÑAS CON PROBLEMAS DE ADAPTACION EN EL
COLEGIO?

Criterios DSM IV para el diagnóstico de

Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad
A. Existen 1 o 2:

1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención:

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre

en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en
otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas
o en actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse
a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades
(p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-

impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el
nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su

asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones
en que se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un
motor
(f) a menudo habla en exceso

Impulsividad

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas

las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
(p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención

que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de
edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en

dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en
casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente

significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,

tipo combinado (314.01)

Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses

F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,

tipo con predominio del déficit de atención (314.00)

Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los

últimos 6 meses

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,

tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01)

Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los

últimos 6 meses

Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial

adolescentes y adultos) que actualmente tengan síntomas que ya no
cumplen todos los criterios, debe especificarse en "remisión parcial".

MOTIVACIÓN

La MOTIVACIÓN se puede definir como el estado de

estimulación interna, resultado de una necesidad que activa una
conducta orientada a satisfacerla.

Las necesidades van desde las más básicas, hasta aquellas de

orden social o de crecimiento personal. (figura 1)

La motivación depende de factores intrínsecos (temperamento) y

extrínsecos, estrechamente relacionados a factores
socioculturales, los cuales son modificables.

 modelos a imitar: Padres, hermanos, líderes de la
comunidad escolar

 El factor mas relevante se considera el tener
experiencias de éxito previo, incluyendo el
reconocimiento y reforzamiento de logros de etapas
intermedias
 pirámide de jerarquía de necesidades
Maslow (1954): satisfacción de necesidades personales.

 •

la necesidad siguiente más alta en la jerarquía no será satisfecha

hasta que la presente reconocida no haya sido satisfecha
substancialmente o totalmente. = RESPUESTA
PREPOTENTE

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TDA COMO TRASTORNO DE LA
FUNCIÓN EJECUTIVA
El concepto TDAH como una alteración de la función ejecutiva está de acuerdo con la
interpretación actual neurológica y neuropsicológica, que destaca la relación entre
atención y memoria, y entre atención y las denominadas funciones ejecutivas. Aunque
la gama de habilidades comprendidas en las definiciones de función ejecutiva varían, la
mayoría de los autores están de acuerdo en que éste es un término que engloba
numerosas habilidades secundarias correlacionadas, necesarias para la actividad
voluntaria dirigida a una meta. Los factores mas consensuados se enumeran en la
TABLA 1 ([i],[ii])

TABLA 1
ELEMENTOS DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA (FE)
 1. Memoria de trabajo verbal y espacial: capacidad de recibir, procesar, actualizar y
almacenar.

2. Flexibilidad: habilidad para cambiar de estrategia en la resolución de un problema

en respuesta a cambios de objetivos o experiencias y para cambiar de tareas de
acuerdo a nuevas prioridades.

3. Inhibir y regular las acciones tanto motoras como verbales. Evitar llegar a
conclusiones de modo precipitado, esperar de una manera apropiada.

4. Control de interferencias.

También se consideran la autorregulación de la activación, fluidez en el accionar, la

motivación y el afecto, orientación visuoespacial, capacidad de separar el afecto de la
cognición, distinguir la razón de las emociones y habilidades de planificación: fijar en una
meta y diseñar los pasos necesarios para su logro, anticipando necesidades y problemas

Síntomas de disfunción ejecutiva comprenden la impulsividad, inatención,

perseverancia, falta de control conductual, dependencia ambiental y la deficiencia meta
cognoscitiva. El déficit en inhibición de respuesta se considera la disfunción
ejecutiva primaria en TDA Hiperactivo /impulsivo, que genera déficit en otras FE,
mientras que la forma inatenta se relaciona mayormente con déficit en la memoria de
trabajo.
Se ha planteado que el TDAH corresponde al extremo de una conducta genéticamente
determinada en la población. Éste continuo se extiende desde un nivel normal de
alteraciones de la conducta de ocurrencia esporádica en prácticamente todas las
personas, hasta niveles de alteraciones más extremo que afectan negativamente el
funcionamiento en forma persistente.

Las alteraciones de la función ejecutiva se hacen evidentes a medida que aumentan las
demandas para el control cognitivo y conductual, por lo que las dificultades pueden
manifestarse recién en el tercer o cuarto grado o incluso mas adelante, en que es
necesario procesar y organizar la información para el aprendizaje. Alrededor de los
seis años aparece la capacidad para resistir la distracción. La habilidad para hacer una
búsqueda organizada y el control de impulsos llegan al nivel del adulto alrededor de los
10 años y la fluencia verbal, secuenciación motora y habilidades de planificación
posterior a los 12 años.[i]
Esta perspectiva dimensional / evolutiva del Déficit Atencional tiene implicancias en
relación a los criterios diagnósticos del DSM IV, que estipula que “algunos de los
síntomas deben haber empezado antes de los siete años”, lo que ha sido criticado ya
que impediría el reconocimiento de los cuadros de inicio posterior. ([iii]) Este
diagnostico dimensional tendría además una mayor utilidad predictiva que la
perspectiva categorial del DSM IV ([IV])

Existen varias pruebas para la evaluación de componentes de la función ejecutiva, como

la prueba de Clasificación de tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test), el
test de fluidez verbal, la torre de Hanoi o de Londres, o la Prueba de Stroop o de
conflicto palabra/color que evalúa la habilidad de inhibir la tendencia automática y
responder de manera controlada frente a situación de estímulos en conflicto. (revisado
en [v])

Una de las funciones ejecutivas central para los procesos cognitivos es la memoria de
trabajo, concepto desarrollado por Baddeley (1986), que se refiere a la memoria de
corto plazo en que se manipula la información. Es decir, no es sólo un sistema de
almacenamiento temporal sino un sistema activo de procesamiento. La memoria de
trabajo es crucial para reducir la distracción al mantener la priorización de la
información relevante y brinda una crucial interfase entre percepción, atención,
memoria, y acción. ([vi], [vii])

DÉFICIT ATENCIONAL
COMBINADO
HIPERACTIVO/ IMPULSIVO
INATENTO
Inhibición respuesta
Autorregulación alerta /activación
Memoria de trabajo
COMPORTAMIENTO
APRENDIZAJE
Esquema de la relacion entre funciones ejecutivas comprometidas y tipo de Deficit
Atencional
Los resultados de las investigaciones indican que alteraciones del FE se asocian
significativamente con TDAH, pero no permiten establecer que sean la única y
necesaria causa del TDAH en todos los afectados.
Se ha postulado que podría existir un subtipo de TDAH con disfunción ejecutiva, que
podría tener peor pronóstico académico. ([ix])

[i] Anderson V. Assessing executive functions in children: biological, psychological and developmental considerations.
Pediatr Rehabil 2001;4:119-36.
[ii] Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Pennington BF. Validity of the executive function theory of attention-
deficit/ hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biol Psychiatry 2005;57:1336–46.
[iii] Barkley, R.A.. Attention-deficit/hyperactivity disorder, self-regulation, and time: toward a more comprehensive theory.
J. Dev. Behav. Pediatr. 1997;18: 271–279.
[iv] Fergusson DM, Horwood LJ. Predictive validity of categorically and dimensionally scored measures of disruptive childhood
behaviors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 Apr;34(4):477-85
[v] Campos A. Evaluación neuropsicológica y psicopedagógica del niño con deficit atencional. Estilos cognitivos, perfiles
neuropsicológicos, instrumentos de evaluación. En López I, Boehme V, Forster J, Troncoso L, Mesa T, García R., editores.
Síndrome de déficit atencional. 2º ed. Santiago: Editorial Universitaria; 2006.:187 – 195.
[vi] Baddeley A The fractionation of working memory Proc Natl Acad Sci U S A. 1996;93:13468-72.
[vii] Baddeley A.Working memory and language: an overview.J Commun Disord. 2003;36:189-208
[ix] Biederman J, Monuteaux MC, Doyle AE, Seidman LJ, Wilens TE, Ferrero F, Morgan CL, Faraone SV. Impact of executive
function deficits and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) on academic outcomes in children. J Consult Clin
Psychol. 2004;72(5):757-