Seminario para Universidad

Andrés Bello
Harvard School of Public Health
International Health Systems Program
Department of Population and International Health

CALIDAD FARMACEUTICA, COSTO Y VALOR

29 de agosto, 2022

Paul L. Jeffrey, Pharm.D.

Pharmacy Director, Office of Clinical Affairs
Associate Professor, Family Medicine and Community Health
University of Massachusetts Medical School
Senior Director of Pharmacy, MassHealth

1
Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
Objetivos
■ Describir el alcance del programa farmacéutico de
MassHealth
■ Definir como aplicamos la calidad farmacológica al
programa farmacéutico de MassHealth
■ Explicar retrospectiva y prospectivamente el proceso
de revisión de fármacos utilizados
■ Describir planes sanitarios comprometidos en la
promocion del valor y la mejora de la calidad

2
Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
Datos de Medicaid
■ Federal - programa de ayuda social en salud para los
pobres y los discapacitados, establecido en 1964
■ Los gastos reembolsados ​por la fórmula de la
contrapartida financiera federal– estado específico
(Massachusetts ≈ 50%; Louisiana ≈ 80%)
■ Regulado por la ley federal y estatal ; supervisado por
el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
■ “MassHealth” = Programa Massachusetts Medicaid

3
Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
MassHealth
Misión

La misión de MassHealth es mejorar los

resultados en salud de nuestros
miembros y sus familias, a través de
proveer acceso a servicios de salud
integrados que puedan, de una manera
sustentable y equitativa, promover la
salud, el bienestar, la independencia y la
calidad de vida.

4
Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
 Mejorar Mejores
Experiencia Resultados
Del Paciente De Salud

Objetivo
Cuádruple

Mejorar Bajar Costo

Experiencia Del Cuidado
Del Staff

5
Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
 MASSHEALTH COMO UNA PROPORCION
DEL TOTAL DEL GASTO DEL ESTADO DE Ma.
(BILLONES DE DOLARES) Gasto
OTHER otros
STATE estados
SPENDING

Servicios cubiertos
MASSHEALTH-COVERED de Mass
SERVICES Health
$45

$40
21%
$35

$30
$24.6
$25 $23.7
$22.8
$21.7
$20 $20.1 $20.9
$20.2 $20.3
$20.7
$20.3
$15
$13.7
$14.8
97%
$10 $11.9
$10.2 $10.4 $10.8
$8.7 $9.3
$7.5 $8.2
$5

27% 37.6%
$0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

SOURCES: EOHHS (MassHealth data); Office of the Comptroller, Statutory Basis Financial Reports (other state
spending). Mass Budget and Policy Center (calculation of state spending net of federal revenues; SFY2018 estimate).

6 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

 Gasto estatal en salud desplaza otras prioridades
públicas
Dólares presupuestados
Inflation-adjusted ajustados
budgeted dollars a la Year,
in Fiscal inflación en el año fiscal, en miles de millones
in billions

GIC,
MassHealth Infraestructura,
Salud mental Servicios Ley y
y otros Educación vivienda y Ayuda local
y Humanos seguridad
servicios desarrollo
salud pública pública
de salud económico

Note: Data are CPI-adjusted. Other health care includes programs such as the health safety net and the Connector
Source: Massachusetts budget data obtained from massbudget.org

7 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Cambio en el Aire

8 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Transformacion del Pago y
Formas de Atencion Medica
Organizaciones
Pago por de atención Accountable
Servicio PPS administrada Care
Organizations
Pago ACOs
Pago al intermediario
prestador por per capita
un servicio (Prestador aun Pago al
individual– PPS) – alienta la prestador
alienta el calidad, control segun
volumen de la utilizacion resultados –
alienta el
cuidado
coordinado y
• Uso extensor de metricas de calidad agrega valor
• Asociacion con comunidades
• Mejora en coordinacion del cuidado
• Servicios de Salud basado en comportamiento
• Incorporacion de servicios y apoyos de largo plazo (ej: cuidados de
enfermería)
9 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
 MassHealth Datos y figuras
Miembros de Masshealth por elegibilidad de
Modelos de pago y prestaciones del programa inscripción ACO
Medicaid de Massachusetts
La matrícula total masshealth
• Accountable Care Organizations (17)
• Organizaciones de atención administrada
(5)
• Organizaciones de atención integral (3) Sin Sin
discapacidad
• Plan de atención del médico primario discapacidad

(interno) Con
• Cobro por servicio Con
discapacidad
discapacidad
• Programas solo estatales (por ejemplo,
Health Safety Net)

• 1.75 million de miembros

• 1.13 millones son elegibles para ACO No elegible para ACO
• El 23% tiene cobertura primaria a No elegible incluye:
través de Medicare u otra • Personas mayores
aseguradora. • Personas con otro seguro,
• FY19 presupuesto estatal - $41.9 • incluido Medicare o privado
• Salud y servicios humanos- $22.6B • MassHealth Limited
• PPTO MassHealth - $16.5B
https://bluecrossmafoundation.org/sites/default/files/download/publication/ACO_PrimerUpdate_Sept2019_Final.pdf

10 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
 U.S.A. – Sistema de Distribución de
Medicamentos

12 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Precio de lista ≠ Costo real
Marketplace farmaceuticos no es trasparente
en compra/venta. Opera en base a
descuentos y rebajas

13 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

 Medicaid: Reembolsos
CFR 42 § 1396r-8
■ Quid Pro Quo - Mejor precio garantizado para el acceso al formulario
– El fabricante debe proporcionar un reembolso; Medicaid debe
brindar cobertura (se permite la administración de utilización)
– Marcas
• 23,1% del precio medio del fabricante (AMP)
• Incrementado por:
– Mejor precio ofrecido al pagador comercial
– Penalización por inflación del índice de precios al
consumidor (IPC)
– Genéricos
• 13% de AMP (Penalización por inflación del IPC - 2016)
■ Reembolsos complementarios competitivos: surgieron a principios de la
década de 2000
– Reembolsos basados en el valor: surgieron en 2018

14 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Flujo de Prescripción de Farmacia
Historia
Paciente Clínica
Cumplimiento/Monitoreo Visita Electrónica,
de resultados Prescriptor - Receta
Resultados Electrónica
en Rx
Farmacia Rx transmitido
dispensa al intermediario
prescripción
Facilitador
de pagos
Condiciones
de Pago
Aplicadas
(Descuentos)
Mensaje
El pagador para el Rx
autoriza el prescriptor o transmitido a
pago la farmacia la farmacia
Software de
gestión de
consultas
Revisión Claim de Rx *
manual o Rx ajustado si Evaluado por
digital para el es necesario el pagador
cumplimiento

* Claim = Solicitud electrónica de pago

Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
Organigrama de Farmacia
MassHealth

17 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Programa Farmacéutico
Responsabilidades
■ Diseño y Management de Beneficios
Farmaceuticos
– Sistema de Procesamiento On-Line (POPS)
– Revisión de Utilización de Drogas (DUR)
– Desarrollo Regulatorio y Cumplimiento
– Análisis de Información
– Finanzas / Presupuesto
– Relaciones Públicas / Profesionales
• Consultas Intra-Agencia
18 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
Necesidad Médica
130 CMR 450.204(B)
■ Razonablemente calculada para prevenir… aliviar…
sufrimiento y dolor…enfermedad o incapacidad
■ Ningún otro servicio médico, comparable en efecto,
disponible y adecuado para el afiliado, que sea mas
conservador o menos costoso para el Estado
■ Debe ser de una calidad que alcance estandares
reconocidos profesionalmente y debe ser sustentada
por la historia clínica (registros), incluyendo
evidencia de dicha necesidad y calidad médica.

19 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Revisión de Uso de
Medicamentos (DUR)
CFR 42 § 1396r-8
■ Prescripciones seguras son:
– apropiadas
– medicamente necesarias
– improbables de producir resultados médicos
adversos
■ Identificar y reducir la frecuencia de patrones de
conducta:
– fraude, abuso, sobreuso grave, atención
inapropriada o medicamente innecesaria
– reacciones a medicamentos potencial y
actualmente adversas
20 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
Revisión del Uso de
Fármacos
Manejo de Terapia Farmacológica
■ Terapia Adecuada
■ Sobre y sub utilización
■ Uso apropiado de genéricos
■ Duplicación de terapias
■ Fármacos contraindicados
■ Interacción entre fármacos
■ Posología incorrecta
■ Reacciones alérgicas
■ Abuso/deshuso clínico

21 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Metricas de Calidad
Farmaceutica
Mercado de los Estados Unidos
■ Proposito
– Cuantificar la calidad del
cuidado brindado
– Tiene en cuenta:
• Uso de medicina basada
en la evidencia
• Eficiencia y efectividad
• Calidad de vida y
satisfaccion del paciente
– Herramientas aplicables
en programas de compras
basados en el valor
22 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
■ National Committee for Quality
Assurance (NCQA)
■ Health Plan Employer Data and
Information Set (HEDIS)
■ Consumer Assessment of
Health Plan Survey (CAHPS)
■ Utilization Review
Accreditation Commission
(URAC)
■ Pharmacy Quality Alliance
(PQA)
CMS Rankings de Estrellas
 Metricas de Calidad Farmaceutica -
Ejemplos PQA
■ Medidas de adherencia – p.ej., diabetes
■ Antipsicoticos usados en ninos menores de 5
■ Medicacion de alto riesgo en ancianos
■ Opiodes – p.ej., alta dosis, multiples
profesionales prescribiendo esta terapia
■ Hepatitis C – terapias complejas
■ Medicacion de Asma – terapia “controlada”

23 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Técnicas de Gestión en
Utilización de Medicamentos
■ Formulario (Lista de Medicamentos
Recomendados)
– Equivalencia Genérica
– Equivalencia Terapeútica
– Incentivos para los Pacientes(EJ: co-pagos en escala)
■ Protocolos de tratamiento basados en la Evidencia
■ Restricciones (p.e., Autorización Previa)
■ Evaluación de Uso de Medicamentos / Revisión
– Prospectiva
– Retrospectiva

24 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

 Listado de Fármacos de MassHealth

https://masshealthdruglist.ehs.state.ma.us/MHDL/

25 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

 Listado de Fármacos de MassHealth

https://masshealthdruglist.ehs.state.ma.us/MHDL/

26 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Listado de Fármacos de MassHealth

https://masshealthdruglist.ehs.state.ma.us/MHDL/

27 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Listado de Fármacos de MassHealth

https://masshealthdruglist.ehs.state.ma.us/MHDL/

28 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

MASSHEALTH PROCESO DE REVISIÓN DE
MEDICAMENTOS
Apoyos Externos
Miembros: REVISIÓN DE LA TERAPIA
■ Prestadores ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬

■ PhRMA INTRODUCCIÓN DE PROD. NUEVOS

Revisión de Uso
Prospectivo (Punto de venta) Monografía Preparada
Retrospectivo (Analisis de datos) Comité de • Evaluación de Literatura
Revisión de Calidad Política • Análisis de Datos
Integridad del Pedido Farmaceútica • Modelo de Financiamiento
Autorización Previa Rx Director
Rx Staff

Decisión Validada Revisión Interna

• Consejo de Revisión
de Uso de Drogas
• Directores Médicos
Asociados
Acceso Abierto
Autorización Previa:
Pedido Formal (Fax/Mail) Agencias Asociadas:
• Dept Salud Mental
■ Automático (PA Inteligente) • Dept Salud Pública
■ Edición Gradual (Fail First)
Límites de
Cantidad

29 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Estrategias Básicas para
Administrar los Costos de
Farmacia / Calidad
■ Controlar la tasa de pago
– Administrar las tasas de reembolso de
proveedores
– Controlar el volumen
– Administrar el número de unidades
• Las recetas o tabletas Un valor añadido :
■ Controlar la utilización Beneficio Clínico !
– Administrar la elección de drogas
■ Asegurar la adherencia del paciente con el Plan de
Tratamiento
30 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
Métodos de Intervención

31 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Receta Electrónica
■ Transmisión electrónica de la receta
– Distinto a transmisión electrónica del formulario
■ Comunicación con seguridad para el paciente
(elegibilidad)
■ Provision de farmacos alternativos
■ Acceso a ficha de fármacos usados por el paciente
■ Futuro
– Autorización previa electrónica– 1/1/21
– Seguimiento (Paciente retiró sus medicamentos?)

32 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Marca – Genérico Tasa de Utilización
2002 - 2016 MassHealth es pagador primario
June Junio 2016
Diciembre 2002 2016

% Reclamaciones % Dólares % Reclamaciones % Dólares

Marca 50.5 81.9 9.1 76.0

Genérico 47.7 16.1 88.7 22.7

No suma 100 por los items no farmacológicos pagados a través del programa de famracia program

2000 2005 2010 2016

Cobro promedio $45.69 $74.46
Marca $65.29 $126.00 $259.42 $621.91
Genérico $19.33 $23.00 16.26 $19.03

33 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

http://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/

34 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Modelo de impacto presupuestario FY 17-18
Fármaco Costo anualizado estimado Población estimada de Impacto presupuestario
por miembro miembros de FFS/PCC estimado para el año fiscal
2018
Axicabtagene $300,000 8 a 20 $2.4 a $6 million/año*
ciloleucel
Dupixent® $38,423 34 $1.3 mill/año
(dupilumab)
Edaravone $50,000 17 $850,000/año
ExondysTM $915,200 6 $5.49 mill/año
(eteplirsen)
IngrezzaTM $20,000 a $60,000 14 $280,000 a
(valbenazine) $840,000/año
Ocrevus® $65,000 194 $12.6 mill/año
(ocrelizumab)
SpinrazaTM $750,000 (año 1) 10 $3.75 to $7.5 mill/año
(nusinersen) $375,000 (mantención)
Tisagenlecleucel-T $300,000 5 $1.5 mill/año*
Agradecimiento– Nicole Trask, PharmDannual incidence of disease; no
repeat dosing
35
 Fármaco más caro

36 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Terapias Genéticas
NOMBRE COSTO POR
FARMACO EMPRESA INDICACIONES
COMERCIAL UNIDAD

Leucemia
linfoblástica aguda
refractaria $475,000*
Tisagenlecleucel (CAR-T) Kymriah Novartis
Linfoma refractario
de células B
grandes $373,000
Linfoma refractario
Kite /
Axicabtagene ciloleucel (CAR-T) Yescarta de células B
Gilead
grandes $373,000
Distrofia de retina
Both eyes
Voretigene neparvovec-rzyl Luxturna Spark asociada a
$850,000*
mutación RPE65
AveXis / Atrofia muscular
Onasemnogene abeparvovec -xioi Zolgensma
Novartis espinal $2.125Mm*

* El fabricante ha ofrecido una metodología de pago alternativa basada en resultados

37 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Valor y accesibilidad
(Definiciones ICER)

■ Valor del cuidado ■ Accesibilidad

– Efectividad clínica – Impacto
comparable presupuestario en
– Costo-beneficio corto plazo
incremental ($100- – Aceptabilidad y
150K/QALY) competitividad del
– Beneficios / producto
desventajas – Impacto Benchmark
– Otros temas presupuestario ≤ tasa
contextuales crecimiento PIB +1%
ICER = Institute for Comparative Effectiveness Research

38 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Nueva autoridad otorgada a
Massachusetts
■ MGL 118E § 12A (July 2019)
– Establece la capacidad de MassHealth para establecer un
"valor objetivo" para los productos farmacéuticos
– Negociar directamente con los fabricantes un reembolso
para maximizar el valor para el Commonwealth
– MassHealth puede realizar una audiencia pública
• Ajuste de valor y renegociación
– Remisión a la Comisión de Políticas de Salud
• Umbral = gasto neto de $ 25.000 PMPY o $ 10 millones
anuales totales
■ CMS - Enmienda al plan estatal (julio de 2019)
– Órgano de contratación basado en valor / resultado
PMPY = per member per year

39 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

 BUSM IMP April 29, 2015
40 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
Iniciativas clínicas continuas centradas
en la farmacia
■ Manejo de medicamentos contra la hepatitis
C
■ Iniciativa de medicación pediátrica para el
comportamiento
■ Manejo de opioides
■ Gestión de la terapia CAR-T
■ Consulta comunitaria de gestión de casos
■ Programa de alcance de incumplimiento de
medicamentos primarios

41 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

 Iniciativa de Salud del Comportamiento en
Pediatría PBHMI
 Programa de Farmacia de MassHealth desarrolló el PBHMI
 Departamento de Niños y Familias (DCF)
 Departamento de Salud Mental (DMH)

 Requerimientos Previos a la Autorización (PA)

 Menores de 18 años
 Combinacion de Fármacos (Polifarmacia)
 Tipos de Medicamentos con Evidencia Limitada en el Uso
Pediátrico

 Guías del MassHealth PBHMI

 Medicina basada en la evidencia
 Grupo asesor de expertos

42 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Crisis de Opiodes – U.S.

43 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Crisis de Opiodes – U.S.

44 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

 Iniciativa de Opiodes
• Estrategias de Gestión
• Dosis límite (120 MME al 8 de Marzo 2016)
• Duplicar corta duración y larga duración
• Limitar cantidades
• Restricción en dosis altas de monoterapia de corta
duración
• Grupos de Trabajo para Manejo Terapeutico (TCM)
• Revisar casos “fuera de control”
• Buscar prescripción de acuerdo al plan de tratamiento
• Denunciar fraudes, desechos y abuso
• Programa de monitoreo de fármacos recetados

*MME= Milligrams of Morphine Equivalents

45 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Virus Hepatitis C
Programa de Monitoreo de Tratamiento
Objetivos
 Pomover un régimen costo-efectivo mediante
autorización telefónica previa a la receta.
 Pomover adherencia al tratamiento mediante
recordatorio de administracion del medicamento
(confirmar si ha tomado la dosis).
 Identificar miembros con VHC indetectable a las 12
semanas post tratamiento.

4
46 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
 Tasas de finalización del tratamiento y curación
December 18, 2013 – June 30, 2020
Genotype Terapia completa basada 12 semanas posterior SVR12 Carga viral
en datos de reclamos de altermino del tratamiento detectable después
farmacia con carga viral del tratamiento
1 4,357 4,135 2,126 124
1&2 19 18 9 -
1&3 14 14 4 -
1&4 5 5 2 -
1&6 7 7 2 -
2 596 552 272 26
2&3 1 1 - -
3 1157 1078 388 37
3&4 1 1 - -
4 257 247 146 12
4&5 2 2 1 -
6 50 49 35 1
Unknown 12 10 4 -
Total 6,478 6,119 2,989† 200

* Hay al menos un retraso de 12 semanas en la recopilación de datos

† 84 miembros adicionales eran indetectables dentro de los 7 días anteriores a la fecha de vencimiento de la carga viral; por lo tanto, incluido en el
cálculo de la tasa de curación
Un total de 3,073 miembros tuvieron una RVS12 dentro de los 7 días de la fecha de vencimiento de la
carga viral y 200 miembros tuvieron una carga viral detectable después del tratamiento

Según los datos actuales documentados, la tasa de curación † es del 94% en los miembros que han
completado el tratamiento.

47 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH

Actividades Futuras
■ Aumento del Uso Integrado de
Todos los Datos de Prescripciones
– Médicos, Salud Mental
– Farmaceútico
– Laboratorio
■ Prescripción Electrónica y
Autorizacion Previa
■ Coordinación y Gestion del
Cuidado
– Transiciones del Cuidado
Médico
– Adherencia a la Medicación
48 Improving Pharmaceutical Quality - HSPH
? ? ? ?
? ?
? ?
?
www.mass.gov/masshealth/pharmacy